Pubblicato da ESMO Open lo studio di validazione del questionario PROFFIT, grazie allo sforzo di 10 centri italiani che hanno somministrato il questionario a 221 pazienti. Il questionario misura l’entità della “financial tozicity”, ma contiene anche 9 domande che esplorano i suoi possibili determinanti.
Arenare L, Porta C, Barberio D, Terzolo S, Zagonel V, Pisconti S, Del Mastro L, Pinto C, Bilancia D, Cinieri S, Rizzo M, Migliaccio G, Montesarchio V, Del Campo L, De Lorenzo F, Iannelli E, Traclò F, Gitto L, Vaccaro MC, Frontini L, Giannarelli D, Bryce J, Piccirillo MC, Jommi C, Efficace F, Riva S, Di Maio M, Gallo C, Perrone F. Confirmatory validation analysis of the PROFFIT questionnaire to assess financial toxicity in cancer patients. ESMO Open. 2023 Dec 4;8(6):102192. doi: 10.1016/j.esmoop.2023.102192. Epub ahead of print. PMID: 38052104.
PROFFIT sta per Patient Reported Outcome for Fighting FInancial Toxicity. Il questionario è stato sviluppato in Italia, e rappresenta quindi uno strumento specificamente pensato e costruito per misurare la tossicità finanziaria dei pazienti oncologici italiani, sia in termini di presenza e severità del problema sia in termini di possibili determinanti.
Su Oncotwitting, nel 2020, abbiamo già commentato la pubblicazione del questionario (https://www.oncotwitting.it/miscellanea/per-poterla-prevenire-la-tossicita-finanziaria-dei-pazienti-oncologici-va-conosciuta-e-misurata-a-questo-serve-proffit), sottolineando che tale pubblicazione rappresentava solo una tappa, alla quale sarebbe seguito lo studio di validazione, nonché l’impiego dello strumento validato in studi prospettici.
Da vari anni, era stato sviluppato negli Stati Uniti il questionario COST, allo scopo di misurare la “financial toxicity” (in italiano “tossicità finanziaria”) cui possono andare incontro i malati di cancro. Come noto, la realtà statunitense è molto diversa da quella italiana, in quanto prevede che una parte importante delle spese sanitarie ricada sul singolo cittadino, direttamente o mediante il pagamento di premi assicurativi. Questo rende facilmente comprensibili le ripercussioni economiche che una diagnosi di cancro, con la relativa perdita di capacità lavorativa, nonché con i costi associati alla gestione della malattia (incluse le terapie), può avere in una realtà come quella statunitense.
Apparentemente il fenomeno dovrebbe essere meno scontato in una realtà come quella italiana, caratterizzata da un bene prezioso come il servizio sanitario pubblico universalistico.
Già nel 2016, analizzando le risposte alla domanda 28 del questionario di qualità di vita EORTC C30 (domanda che indaga appunto l’eventuale impatto economico del tumore e delle sue terapie), in una casistica di 3760 pazienti partecipanti a sperimentazioni cliniche multicentriche nazionali coordinate dall’istituto dei Tumori di Napoli, era emerso che il 26% soffriva già di un problema di natura economica causato dalla malattia o dalla sua cura nel momento in cui era stato registrato nella sperimentazione (referenza). Questo gruppo di pazienti, nei mesi successivi, avevano un rischio aumentato del 35% di non ottenere, in corso di trattamento, alcun beneficio in termini di qualità della vita.
Per di più, il 22.5% dei pazienti peggiorava il suo disagio economico, rispetto a quanto dichiarato prima dell’inizio dello studio, durante i mesi del trattamento antitumorale, pur essendo assistito e curato nell’ambito di un servizio sanitario pubblico: come tutto ciò che capita durante l’assunzione di un farmaco, anche questo disagio economico può essere considerato un evento avverso potenzialmente correlato al trattamento. Si tratta, appunto, della cosiddetta “tossicità finanziaria”. Nella suddetta analisi, i pazienti che sviluppavano la tossicità finanziaria dimostravano un incremento del rischio di morte pari al 20% rispetto a chi non denunciava un peggioramento della condizione economica.
Sulla base di quel dato, nel dicembre 2016 è iniziato il percorso di produzione di uno strumento specifico italiano, da realizzare applicando la metodologia internazionalmente riconosciuta come la più valida per la produzione di strumenti adatti alla autovalutazione da parte dei pazienti.
Il progetto è stato realizzato grazie al supporto economico di AIRC, e con l’impegno di uno Steering Committee che ha visto la partecipazione dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), del Collegio dei Primari Oncologi Medici Ospedalieri (CIPOMO), dei gruppi cooperativi oncologici (FICOG) ed onco-ematologici (GIMEMA), e ha coinvolto le associazioni di pazienti AIMaC e FAVO.
Lo sviluppo del questionario PROFFIT è stato condotto nel rispetto delle internazionali della Society for Pharmaco-economics and Outcome Research (ISPOR) Patient Reported Outcomes Content Validity Good Research Practices Task Force.
L’identificazione degli argomenti era stata realizzata mendante la conduzione di “Focus groups” condotti in 3 centri oncologici italiani (1 al Sud, Napoli; 1 al Centro, Roma; 1 al Nord, Torino). Infatti, fin dall’inizio del percorso, si è deciso di garantire una distribuzione geografica che fosse rappresentativa dell’intero Paese, e per questo motivo, le prime fasi dello studio sono state condotte in tre città rappresentative di tre diverse macroregioni. In aggiunta, era stata inviata una survey (non a risposte chiuse ma a risposta aperta) tramite la mailing list dell’AIOM e del CIPOMO, allo scopo di acquisire informazioni potenzialmente utili non solo dai pazienti e dai caregiver ma anche dagli operatori professionali. Questa fase di “esplorazione” era ispirata al tentativo di massimizzare la sensibilità nell’identificare i temi potenzialmente importanti per la tossicità finanziaria.
Successivamente alla creazione delle “librerie tematiche” di items, il progetto è continuato con la cosiddetta “importance analysis” in cui veniva richiesto ai 45 pazienti partecipanti di mettere in ordine di rilevanza i singoli items, assegnando ad ognuno di essi un punteggio da 1 (per niente importante) a 4 (molto importante). Tale ordine di importanza aveva l’obiettivo di selezionare le domane più rilevanti, escludendo dalla lista gli items ritenuti meno importanti dai pazienti. In seguito, le domande residue sono state somministrate a ulteriori 45 pazienti (diversi dai precedenti, ma sempre arruolati nelle tre città di Napoli, Roma e Torino) e conducendo un cosiddetto “cognitive debriefing” che ha esplorato i problemi eventualmente esistenti relativamente alla comprensione dell’item, al recupero della memoria, al giudizio sulla correttezza e applicabilità della terminologia usata, e alla adeguatezza della scala di risposta proposta. Questo aveva anche lo scopo di apportare eventuali modifiche di linguaggio, dando luogo al cosiddetto questionario pre-finale.
Lo step successivo ha portato alla costruzione del questionario PROFFIT nella sua forma definitiva. A distanza di qualche anno, è stato pubblicato a fine 2023 da ESMO Open lo studio di validazione del questionario.
Tale studio ha visto la partecipazione, nel periodo compreso tra marzo 2021 e luglio 2022, di 221 pazienti, presso 10 centri italiani. Alcuni item del questionario di qualità di vita EORTC-QLQ-C30 sono stati usati come “anchor”, vale a dire come parametro di riferimento rispetto al quale descrivere il punteggio ottenuto con il questionario PROFFIT: in particolare, la domanda 28 del questionario EORTC (appunto quella che chiede al paziente l’eventuale impatto finanziario della malattia e del suo trattamento) e le domande 29 e 30, vale a dire quelle che concorrono al calcolo dello score della qualità di vita globale.
Lo studio era stato dimensionato per avere una potenza dell’80% e errore alfa a due code 0.05 nell’evidenziare un coefficiente di correlazione 0.20 tra i suddetti “anchor” del questionario EORTC e il cosiddetto PROFFIT score, vale a dire il punteggio basato sulle 7 domande del questionario PROFFIT che misurano l’entità della tossicità finanziaria. Il PROFFIT score va da 0 a 100, con 100 che rappresenta il massimo livello di tossicità finanziaria.
Le rimanenti domande del questionario PROFFIT (dalla 8 alla 16) rappresentano i possibili determinanti della tossicità finanziaria.
L’età mediana dei 221 pazienti partecipanti allo studio di validazione era pari a 65, con una leggera prevalenza di donne (116, pari al 52.5%) e con il 43.4% dei pazienti che aveva un basso livello di istruzione.
E’ stata descritta una correlazione significativa, anche se parziale, del PROFFIT score con la domanda 28 del questionario EORTC C30 (r = 0.51). Questo non sorprende, visto l’oggetto della domanda 28.
Inoltre, è stata descritta una correlazione significativa del PROFFIT score con la qualità di vita globale (domande 29 e 30 del questionario EORTC C30): r = −0.23. Il segno negative indica che all’aumentare della tossicità finanziaria la qualità di vita globale tende a peggiorare, e il valore 0.23 indica una correlazione parziale. D’altra parte, è atteso che la qualità di vita sia condizionata da numerosi fattori, e la tossicità finanziaria rappresenta solo uno dei possibili fattori associati.
Il punteggio medio basale del PROFFIT score è risultato pari a 36.5 (in una scala da 0 a 100), con una deviazione standard pari a 24.9. Tale punteggio è risultato significativamente più alto al Sud Italia rispetto al Nord. Inoltre, il punteggio di tossicità finanziaria risulta mediamente più alto nei pazienti con basso livello di istruzione, in quelli disoccupati o con lavoro autonomo, e in quelli che hanno riferito un significativo impatto della pandemia COVID sulle proprie finanze.
L’analisi dei possibili determinanti della tossicità finanziaria è stata condotta analizzando le domande 8-16 del questionario. Il punteggio medio a tali domande variava dal minimo di 17.6 per la domanda 14 (problemi nel supporto da parte dello staff medico) a un massimo di 49.0 per la domanda 10 (spese per farmaci non coperti dal servizio sanitario nazionale). Come atteso, il punteggio della tossicità finanziaria (PROFFIT score) peggiora al peggiorare delle risposte ai determinanti.
Sulla base dei risultati sopra sintetizzati, gli autori sottolineano che la validazione esterna del questionario PROFFIT in un campione indipendente di pazienti è stata positiva.
Lo strumento, ora validato, può essere impiegato in studi clinici che adottino tale PROM (patient-reported outcome measure) per misurare la tossicità finanziaria. Teoricamente, tali studi possono essere di vario tipo:
I determinanti della tossicità finanziaria (distanza dal centro curante e più in generale spese di trasporto; spese legate a costi di trattamenti e prestazioni non coperte dal servizio sanitario nazionale; efficienza del sistema dal punto di vista dell’interazione tra operatori sanitari sul versante clinico e amministrativo) sono molto utili nel descrivere i problemi potenzialmente percepiti e sofferti dai pazienti. In una futura applicazione del questionario, è possibile pensare a domande “di approfondimento” che permettano di descrivere più nel dettaglio tali determinanti.