Miscellanea
Sabato, 05 Ottobre 2019

Il progetto “Drug Rediscovery” per ottimizzare lo studio dei farmaci innovativi

A cura di Massimo Di Maio

Una delle presentazioni più interessanti del meeting ESMO, pubblicata sulle pagine di Nature: un progetto ambizioso, che mira a studiare in maniera metodologicamente corretta l’attività dei farmaci innovativi in indicazioni non approvate.

van der Velden DL, Hoes LR, van der Wijngaart H, van Berge Henegouwen JM, van Werkhoven E, Roepman P, Schilsky RL, de Leng WWJ, Huitema ADR, Nuijen B, Nederlof PM, van Herpen CML, de Groot DJA, Devriese LA, Hoeben A, de Jonge MJA, Chalabi M, Smit EF, de Langen AJ, Mehra N, Labots M, Kapiteijn E, Sleijfer S, Cuppen E, Verheul HMW, Gelderblom H, Voest EE. The Drug Rediscovery protocol facilitates the expanded use of existing anticancer drugs. Nature. 2019 Sep 30. doi: 10.1038/s41586-019-1600-x. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 31570881.

Con la disponibilità di tecniche di “ampio” sequenziamento del genoma, è in costante crescita il numero di pazienti oncologici nei quali viene diagnosticata a livello del tessuto tumorale la presenza di una alterazione molecolare potenziale bersaglio farmacologico. Capita che, per alcuni tipi di tumore, sia dimostrata l’efficacia di uno specifico trattamento farmacologico in presenza di quella specifica alterazione, ma in altri tipi di tumore tale dimostrazione di efficacia può mancare. In assenza di alternative terapeutiche efficaci, la tentazione di impiegare il farmaco “off label” è chiaramente forte, sperando che il trattamento possa funzionare analogamente ai tumori in cui il suo uso è approvato. In questo modo, peraltro, si rischia di commettere 2 errori: non solo si usa un farmaco empiricamente, senza alcuna dimostrazione di efficacia, ma si rischia anche di “disperdere” le informazioni, non essendo tale impiego parte di una raccolta sistematica dei risultati ottenuti.

Già qualche anno fa, sono stati proposti modelli di studi “piattaforma” (vale a dire caratterizzati dalla presenza contemporanea di più farmaci, da impiegare a seconda del profilo molecolare di ciascun caso testato), allo scopo di produrre evidenza prospettica utile a “scartare” i farmaci per i quali non si produca alcuna evidenza di beneficio, e viceversa “valorizzare” i farmaci che diano importanti segnali di attività.

Proprio a questo principio si ispira il “Drug Rediscovery protocol”, progetto condotto in Olanda, tuttora in corso. La presentazione all’ESMO e la pubblicazione su Nature descrivono i primi risultati dello studio.

Lo studio si fonda su un disegno “adaptive”, vale a dire che il protocollo è per sua natura modificabile sulla base dei risultati osservati in corso di studio. In particolare, la “piattaforma” di studio prevede che alcune coorti possano essere chiuse, sulla base di un risultato preliminare deludente (scarso segnale di attività), mentre altre coorti possono essere teoricamente aperte sulla base della disponibilità di nuovi farmaci.

Lo studio, elegante esempio di “oncologia di precisione”, ha l’obiettivo di identificare segnali di attività in coorti di pazienti, selezionati sulla base di uno specifico tipo di tumore nonché della presenza di una specifica variante molecolare, trattati con farmaci antitumorali al di fuori della loro indicazione già dimostrata e approvata.

Per essere eleggibili nello studio, i pazienti devono aver già ricevuto le terapie standard per la loro malattia, e naturalmente avere identificato alterazioni molecolari “potentially actionable”, per le quali non siano già disponibili ed approvati trattamenti farmacologici.

Ciascuna coorte ha un proprio disegno indipendente, a 2 stadi. Nel dettaglio, l’attività viene testata sui primi 8 pazienti. In caso di evidenza di beneficio clinico (definito come la presenza di una risposta completa, di una risposta parziale o di una stabilizzazione di malattia per almeno 16 settimane) in almeno 1 paziente dei primi 8 trattati, la coorte prosegue con il secondo stadio, in cui vengono trattati ulteriori 16 pazienti. Al contrario, se nessuno dei primi 8 pazienti ha un’evidenza di beneficio, la coorte viene chiusa.

Al momento dell’analisi riportata all’ESMO e pubblicata, gli autori descrivono i risultati dei primi 215 pazienti complessivamente trattati. Nel dettaglio, 136 pazienti sono stati inseriti in coorti di studio di un farmaco a bersaglio molecolare, e 79 pazienti sono stati inseriti in coorti di studio con immunoterapia.

Nel complesso, è stato descritto un beneficio clinico nel 34% dei 215 pazienti trattati, con una durata mediana del beneficio clinico pari a 9 mesi (intervallo di confidenza al 95% 8-11 mesi). Naturalmente, i risultati sono stati eterogenei, positivi in alcune coorti e negativi in altre.

Gli autori esemplificano l’andamento dello studio descrivendo i risultati ottenuti in 2 coorti: 

  • la coorte “agnostica” (vale a dire che includeva diversi tipi di tumori primitivi) di pazienti con tumori caratterizzati dalla presenza di instabilità dei microsatelliti (MSI), trattati con nivolumab (farmaco immunoterapico anti-PD-1).

  • la coorte di pazienti con tumore del colon-retto avanzato, caratterizzati dalla presenza di carico mutazionale relativamente basso, trattati con immunoterapia (pembrolizumab).

La prima delle 2 coorti (quella con tumori MSI+) comprendeva 30 pazienti,con 8 tipi diversi di tumori. E’ stata registrata una risposta completa, 11 risposte parziali e 7 stabilizzazioni di malattia (per una percentuale complessiva di beneficio clinico pari al 63%). Dopo un follow-up mediano di 16 mesi, la sopravvivenza libera da progressione mediana è risultata non ancora raggiunta.

Nella coorte di pazienti con carico mutazionale relativamente basso (compreso tra 140 e 290 mutazioni missense nella regione codificante del genoma), su 10 pazienti trattati con pembrolizumab, nessuno ha riportato beneficio clinico.

Prima ancora che per i risultati, la pubblicazione dello studio olandese è interessante per la metodologia e il disegno del progetto. L’idea di dimostrare prospetticamente l’attività dei farmaci sperimentali, piuttosto che limitarsi al loro impiego non controllato “off label”, è sicuramente raccomandabile dal punto di vista scientifico e utile dal punto di vista clinico.

Il modello allestito dagli autori olandesi è simile al modello ipotizzato qualche anno fa da Richard Schilski (coautore del lavoro), che già al congresso ASCO 2014 caldeggiava la conduzione di studi prospettici, frutto della sinergia tra ricercatori indipendenti, aziende farmaceutiche, società scientifiche, agenzie regolatorie e, naturalmente, pazienti.

La conduzione di un progetto di questo tipo rappresenta un vantaggio per i pazienti, che possono ricevere farmaci sperimentali e potenzialmente attivi anche se non disponibili nella pratica clinica; per le aziende farmaceutiche, che accettano di fornire il farmaco sperimentale “in cambio” di un potenziale allargamento delle indicazioni terapeutiche; per gli sperimentatori, che riescono così a produrre un’evidenza prospettica, metodologicamente affidabile, dell’attività di farmaci sperimentali in nuove indicazioni.

A giudizio di chi scrive, si è trattato di una delle presentazioni più importanti del meeting ESMO 2019.