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Martedì, 13 Febbraio 2018

Diamo un freno ai supplementi vitaminici: molto spesso l’uso è inappropriato.

A cura di Fabio Puglisi

Quanto costano i farmaci e quanto incidono sulla spesa sanitaria? Domanda ricorrente e rilevante ma attenzione a non distrarsi. Il rischio, infatti, è quello di porre l'attenzione su singoli agenti ad alto costo perdendo di vista molecole meno onerose il cui largo impiego, per lo più inappropriato, rischia di essere niente affatto trascurabile. È il caso dei supplementi vitaminici e di sali minerali. E allora, facciamo il punto attraverso una guida per il medico.

Manson JE, Bassuk SS. Vitamin and Mineral Supplements: What Clinicians Need to Know. JAMA 2018 [Epub ahead of print]

I supplementi dietetici sono un business di circa 30 miliardi di dollari negli Stati Uniti, con più di 90.000 prodotti nel mercato.
Da recenti survey, è emerso che il 52% degli adulti americani fa uso di almeno un tipo di supplemento e che il 10% fa uso di almeno quattro prodotti. Le vitamine e i sali minerali sono fra i supplementi più popolari, assunti rispettivamente da circa il 48% e il 39% degli adulti, con l’obiettivo di mantenere una buona salute e di prevenire le malattie.
Nonostante tale entusiasmo, la maggior parte dei trial clinici su supplementi di vitamine e sali minerali non ha dimostrato un chiaro beneficio nella prevenzione di patologie croniche non correlate a deficit nutrizionali. Al contrario, alcuni trial suggeriscono che i supplementi di micronutrienti in quantità che eccedono la tolleranza dietetica raccomandata (recommended dietary allowance, RDA) possono avere un effetto nocivo. Per esempio, alte dosi di beta-carotene, acido folico, vitamina E, selenio sono associate con un aumento di mortalità, di cancro e di stroke emorragico.

Un interessante viewpoint pubblicato su JAMA fornisce informazioni utili a medici e pazienti per promuovere l’uso appropriato e frenare l’uso inappropriato dei supplementi nutrizionali nei soggetti sani.

I medici devono trasmettere l’informazione che i supplementi non costituiscono un sostituto per una dieta sana e ben bilanciata e che, in molti casi, il beneficio è irrilevante o assente. Vanno, inoltre, enfatizzati i vantaggi associati all’assunzione di vitamine e sali minerali con la dieta rispetto ai supplementi.
I micronutrienti assunti attraverso un’alimentazione sana sono meglio assorbiti e sono gravati da una minore incidenza di effetti collaterali.

Tuttavia, sebbene i supplementi non sia raccomandati per la popolazione generale di soggetti sani, esistono situazioni clinicihe in cui l’indicazione può essere appropriata, specialmente quando la sola dieta è insufficiente.

Cosa dice l’evidenza scientifica sui supplementi di vitamine e sali minerali?

Gravidanza

  • Esiste chiara evidenza che le donne nel primo trimestre di gravidanza dovrebbero assumere dosi adeguate di acido folico (0.4-0.8mg/die) per prevenire difetti del tubo neurale.
  • Le donne gravide dovrebbero inoltre assumere una dieta ricca di ferro al fine di prevenire e/o trattare l’anemia sideropenica, sebbene non sia chiaro il bilancio beneficio/rischio tra screenare per l’anemia e consigliare di routine un supplemento di ferro.
  • Un supplemento di calcio può ridurre il rischio di ipertensione gestazionale e pre-eclampsia ma sono necessari studi più numerosi a conferma di tale osservazione.
  • L’uso di alte dosi di supplementi di vitamina D richiede ulteriori studi.


Età pediatrica

  • I bambini allattati al seno dovrebbero ricevere vitamina D (400UI/die) dalla nascita fino allo svezzamento con latte intero fortificato di vitamina D (1 L/d) e supplemento di ferro (1 mg/kg/die) dai 4 mesi fino all’introduzione di alimenti contenenti ferro, usualmente intorno ai 6 mesi.
  • Tutti i bambini dovrebbero essere screenati all’età di un anno per deficienza di ferro e per la presenza di un’anemia sideropenica.
  • I bambini sani che consumano una dieta ben bilanciata non necessitano di supplementi vitaminici o di sali minerali.

Giovani adulti e anziani

  • Riguardo alla vitamina B12, gli adulti di età ≥ 50 anni potrebbero non assorbire in modo adeguato la forma naturale di tale nutriente e, pertanto, il ricorso ad alimenti fortificati o supplementi di vitamina B12 sintetica può essere raccomandato per raggiungere la dose ottimale (2.4 μg/die).
    I pazienti con anemia perniciosa richiedono dosi più elevate.
  • Riguardo alla vitamina D, gli introiti attualmente raccomandati (da alimenti o supplementi) per mantenere una buona salute dell’osso sono 600 UI/die per gli adulti fino a 70 anni e di
    800 UI/die per soggetti di età > 70 anni.
  • Un impiego su larga scala di calcio (<1000 mg/die) associato a vitamina D (≥ 800 UI/die) potrebbe ridurre il rischio di fratture e di perdita di massa ossea fra le donne in post-menopausa e gli uomini >65 anni.
  • Supplementi multivitaminici e di sali minerali non sono raccomandati per soggetti adulti in buona salute.
  • Uno studio su maschi americani ha evidenziato un modesto decremento del rischio oncologico ma i risultati necessitano di essere replicati mediante studi più numerosi che includano donne e consentano un’analisi dello stato nutrizionale al basale.
    Attualmente, è in corso uno studio prospettico su larga scala (NCT02422745) i cui risultati potranno chiarire l’associazione tra supplementi di vitamine/sali minerali e prevenzione oncologica e cardiovascolare.

Il messaggio generale è che si fa un uso spropositato di supplementi vitaminici fra soggetti sani. Il beneficio è per lo più dubbio e, in taluni casi, non si può escludere un effetto dannoso.

Di seguito una mini-guida per tentare un riesame dell’appropriatezza prescrittiva, con l’obiettivo di evitare l’uso nelle condizioni dove manca evidenza scientifica di beneficio.

Guida per l’uso su popolazione sana in diverse fasi della vita

  • Gravidanza: acido folico, vitamine prenatali
  • Infanzia: per i bambini allattati al seno, vitamina D fino allo svezzamento e ferro dai 4 ai 6 mesi di vita
  • Giovani adulti e anziani: vitamina B12, vitamina D e/o calcio (limitatamente a specifiche condizioni)

Guida per l’uso in soggetti a rischio elevato

Condizioni mediche che interferiscono con l’assorbimento di nutrienti o con il metabolismo:

  • Chirurgia bariatrica (o chirurgia dell’obesità): vitamine liposolubili, vitamine del gruppo B, ferro, calcio, zinco, rame, supplementi multivitaminici e con diversi sali minerali
  • Anemia perniciosa: vitamina B12 (1-2 mg/die per os o 0.1-1 mg/mese per via intramuscolare)
  • Morbo di Crohn, altre forme di malattia infiammatoria dell’intestino, celiachia: ferro, vitamine del gruppo B, vitamina D, zinco, magnesio
  • Osteoporosi o altre patologie dell’osso: vitamina D, calcio, magnesioa
  • Degenerazione maculare correlata allìetà: formulazioni specifiche di vitamine antiossidanti, zinco, rame.

Farmaci (uso protratto):

  • Inibitori della pompa protonicaa: vitamina B12, calcio, magnesio
  • Metforminaa: vitamina B12

Restrizioni dietetiche o introito sub-ottimale: supplementi multivitaminici e di minerali, vitamina B12, calcio, vitamina D, magnesio.

a Evidenza inconsistente.