Patologia gastrointestinale
Venerdì, 01 Novembre 2019

Quale è l'impatto della tripletta nei pazienti anziani con tumore colorettale?

A cura di Giuseppe Aprile

La terapia da preferire nei pazienti over 70 con tumore colorettale avanzato va scelta in un ampio spettro di possibilità, che spazia dalla monochemioterapia alla tripletta con biologico. L'analisi degli studi TRIBE e TRIBE-2 ci da delle indicazioni sul ruolo di tripletta e bevacizumab per i pazienti anziani.

Marmorino F, et al.  Impact of age and gender on the safety and efficacy of chemotherapy plus bevacizumab in metastatic colorectal cancer: a pooled analysis of TRIBE and TRIBE2 studies. Ann Oncol 2019, epub ahead of print

La terapia per i pazienti con tumore colorettale metastatico non resecabile ed età maggiore a 70 anni trova spazio in posizioni differenti.

Da un lato, i sostenitori del minimalismo, portano come esempio paradigmatico lo studio AVEX che ha dimostrato la superiorità di capecitabina e bevacizumab vs sola capecitabina. La debolezza di questa posizione è che negli anni anni recenti le informazioni sulla biologia molecolare della malattia e l'abitudine maggiormenete diffusa alla valutazione geriatrica multidimensionale e ai test per valutare le performance dell'anziano hanno permesso di selezionare una quota di pazienti fit per un trattamento di maggiore intensità.

Dal lato opposto stanno i fan della terapia più impattante, che individuoano anche nei pazienti con età tra 70 e 75 anni con ottimo PS lo spazio per un trattamento con tripletta e biologico [bevacizumab negli studi TRIBE e TRIBE2, panitumumab nello studio TRIPLETE, bevacizumab e atezolizumab nello studio ATEZOTRIBE].

In questa analisi ci si propone di valutare una analisi di convenienza tra attività ed efficacia del trattamento con maggiore intensità e la sua possibile tossicità nella popolazione con età compresa tra 70-75 anni comparandola con quella nei pazienti con età inferiore [analisi di sottogruppi]. Inoltre, si mira a valutare se vi sia un effetto differente nei due generi, con una analisi multivariata che valutava il peso di età e genere nel determinare insorgenza di effetti collaterali di grado superiore a 2. L'obiettivo era poi generalizzare alcuni concetti nella possibile selezione del candidato anziano anche nella popolazione generale.

Nei due studi sono stati complessivamente arruolati 1187 patzienti, sei quali il 15% [182] avevano una età compresa tra 70–75 anni e 1005 (85%) una età inferiore ai 70 anni. Ttra i pazienti inclusi, le femmine erano il 42%.

Nella popolazione anziana vi era una maggior percentuale di pazienti che avevano ricevuto chemioterapia adiuvante [p=0.017], che epresentavano con metastasi metacrone [da mettere in cosnnessione al fatto che una maggior parte di loro aveva ricevuto chemioterapia adiuvante, p=0.006], che avevano PS 0 [questo era criterio per essere eleggibili se età maggiore a 70 anni, p<0.001] e di sesso maschile.

Non si è evidenziata una interazione tra età o genere e il beneficio dato dall'intensificazione della chemioterapia in termini di overall RR [p di interazione 0.55], PFS [p di interazione 0.52] o la incidenza di effetti avversi di grado superiore a 2, sebbene i pazienti anziani fossero in genereale piu' soggetti ad avere effetti avveri relati alla chemioterapia di grado 3 [73% versus 60%, P < 0.01] o 4 [69% versus 57%, P < 0.01], incluso diarrea e neutropenia febbrile. In particolare, con FOLFOXIRI e bevacizumab un paziente anziano su 4 aveva diarrea severa e uno su sei neutropenia febbrile.

Come atteso, i pazienti di sesso femminile avevano una maggiore incidenza di nausea e vomito. 

Quale è quindi  il messaggio dello studio in un paese dove l'età mediana alla diagnosi di carcinoma colorettale è di 72 anni?

L'intensificazione della terapia è possibile anche nel paziente anziano, se fit e con età compresa tra 70 e 75 anni [ma non oltre!], in quanto il beneficio della tripletta rimane simile nelle classi di età. Nella popolazione anziana, tuttavia, va valutata con attenzione la possibile profilassi primaria con G-CSF, considerato il notevole rischio di neutropenia febbrile, e una profilassi antinausea potenziata nelle pazienti di sesso femminile.

E quindi tripletta per tutti? No, in quanto questi sono pazienti per definizione selezionati avendo partecipato a un trial clinico. L'intensificazione rimane una tra le differenti opzioni possibili, da discutere con il singolo paziente, ma non certamente il gold-standard terapeutico da proporre a tutti i pazienti nella fascia tra i 70 e i 75 anni, nemmeno quando fit.

I risultati dei prossimi trial - attendiamo i risultati di studi dedicati alla classe di età quali PANDA, COBRA, SOLSTICE, .... e le future analisi di sottogruppo dei fase III ERMES e TRIPLETE - chiariranno il panorama del ventaglio terapeutico nel paziente anziano, senza e con selezione molecolare.

Ancora una volta complimenti al team del GONO, un gruppo di giovani davvero trainante a livello globale in tema di patologia del colon-retto.