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Patologia genito-urinaria
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Tumore della vescica: verso il mantenimento?
Lo studio iberico dimostra un vantaggio per la switch maintenance con vinflunina nei pazienti con neoplasia uroteliale che hanno ottenuto un controllo di malattia con il trattamento di prima linea. Farmaco non particolarmente amato in Italia. Ma si sa, dopo il divorzio c'è il mantenimento...
Garcia-Donas J, et al. Maintenance therapy with vinflunine plus best supportive care versus best supportive care alone in patients with advanced urothelial carcinoma with a response after first-line chemotherapy (MAJA; SOGUG 2011/02): a multicentre, randomised, controlled, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2017; epub Apr 4th.
Sebbene il trattamento di prima linea somministrato a pazienti con neoplasia uroteliale avanzata produca un tasso di risposte superiore al 50%, la durata di tali risposte è piuttosto limitata e i trattamenti antiblastici di linea successiva hanno un impatto modesto sull'outcome, anche quando usati in combinazione.
La vinflunina, alcaloide della vinca di terza generazione, è approvata in Europa - ma non in US - per il trattamento di seconda linea della malattia avanzata. L'approval è giunto con la pubblicazione di uno studio di fase III (Bellmunt J, et al. J Clin Oncol 2009) che nella pubblicazione originale dimostrava un incremento in sopravvivenza pari a 2.3 mesi (non significativo, HR 0.88) nella popolazione intention-to-treat e un discreto profilo di tossicità. Le linee guida AIOM 2016 danno forza alla raccomandazione clinica "nei pazienti con progressione di malattia dopo chemioterapia a base di sali di platino, un trattamento di seconda linea con vinflunina poò essere preso in considerazione", ma la qualità dell'evidenza SIGN è bassa.
In questo contesto vanno incastonati i risultati dello studio MAJA, un piccolo fase II open-label nel quale pazienti con controllo di malattia dopo una prima linea platinum-based erano randomizzati 1:1 a BSC ovvero vinflunina in terapia di mantenimento fino a progressione.
Il farmaco era somministrato a 320 mg/mq ogni 21 gg, con dose ridotta a 280 mg/mq in presenza di ECOG 1, età superiore ai 75 anni, precedente RT pelvica ovvero clearence della creatinina inferiore a 60 mL/min. Endpoint primario dello studio era ottenere una PFS di almeno 5.3 mesi nel braccio di trattamento attivo.
Lo studio ha arruolato in tutto 88 pazienti (45 hanno ricevuto vinflunina e 43 BSC).
La PFS mediana è stata di 6.5 mesi nel braccio di trattamento con l'antiblastico e di 4.2 mesi in quello di trattamento con terapia di supporto (HR 0.59; 95%CI 0.37-0.96; p=0.03).
Certamente maggiore per i pazienti l'impatto in tossicità midollare dato dalla vinflunina, con anche una più alta incidenza di astenia e fatigue e un caso di polmonite fatale relata al trattamento.
I risultati dello studio MAJA, ammesso possano essere considerati positivi (trial con pochi pazienti, non presentati i dati di sopravvivenza overall né di qualità di vita...), non spostano di nulla la pratica clinica e - al contrario di quanto affermano gli autori nelle conclusioni dell'abstract - creano poco appeal a una potenziale prosecuzione dello sviluppo del farmaco.
L'effetto positivo della vinflunina in mantenimento potrebbe semplicemente essere frutto di una anticipazione del trattamento di seconda linea; si aspettano i dati del trial NCT0260342che testa avelumab nel setting di mantenimento (in questo caso però si tratta di un fase 3 randomizzato).
