Patologia genito-urinaria
Sabato, 17 Giugno 2017

Impiego “precoce” di abiraterone: la strategia di giocare d’anticipo

A cura di Massimo Di Maio

Dalle autorevoli pagine del New England, due studi randomizzati descrivono l’efficacia dell’impiego precoce di abiraterone nei pazienti con tumore della prostata avanzato ormono-sensibile. Risultati importanti, che sicuramente alimenteranno la discussione scientifica.

James ND, de Bono JS, Spears MR, Clarke NW, Mason MD, Dearnaley DP, Ritchie AWS, Amos CL, Gilson C, Jones RJ, Matheson D, Millman R, Attard G, Chowdhury S, Cross WR, Gillessen S, Parker CC, Russell JM, Berthold DR, Brawley C, Adab F, Aung S, Birtle AJ, Bowen J, Brock S, Chakraborti P, Ferguson C, Gale J, Gray E, Hingorani M, Hoskin PJ, Lester JF, Malik ZI, McKinna F, McPhail N, Money-Kyrle J, O'Sullivan J, Parikh O, Protheroe A, Robinson A, Srihari NN, Thomas C, Wagstaff J, Wylie J, Zarkar A, Parmar MKB, Sydes MR; STAMPEDE Investigators. Abiraterone for Prostate Cancer Not Previously Treated with Hormone Therapy. N Engl J Med. 2017 Jun 3. doi: 10.1056/NEJMoa1702900. [Epub ahead of print]

Fizazi K, Tran N, Fein L, Matsubara N, Rodriguez-Antolin A, Alekseev BY, Özgüroğlu M, Ye D, Feyerabend S, Protheroe A, De Porre P, Kheoh T, Park YC, Todd MB, Chi KN; LATITUDE Investigators. Abiraterone plus Prednisone in Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med. 2017 Jun 4. doi: 10.1056/NEJMoa1704174. [Epub ahead of print]

Negli ultimi anni, numerose novità si sono rapidamente “accumulate” nel trattamento del carcinoma della prostata resistente alla castrazione: in questo setting, due terapie ormonali di nuova generazione (abiraterone ed enzalutamide) hanno dimostrato un significativo impatto sulla sopravvivenza, prima quando usate dopo il fallimento del docetaxel, e poi anche quando usate in pazienti non ancora trattati con la chemioterapia.

L’unica novità recente nel trattamento della malattia ormono-sensibile era stata invece la dimostrazione dell’efficacia dell’aggiunta di docetaxel alla terapia di deprivazione androgenica, grazie ai risultati di alcuni studi randomizzati (CHARTEED e STAMPEDE) che avevano dimostrato un prolungamento della sopravvivenza con l’aggiunta della chemioterapia. Tale combinazione si è quindi recentemente affermata, nella pratica clinica, per i pazienti con elevato carico di malattia metastatica alla diagnosi.

In questo scenario, grande rilevanza assumono i risultati di due studi randomizzati di fase III, recentemente pubblicati sulle pagine del New England Journal of Medicine. Entrambi gli studi hanno valutato l’efficacia dell’aggiunta di abiraterone alla terapia di deprivazione androgenica, nei pazienti con tumore della prostata ormono-sensibile. Vediamoli nel dettaglio.

Studio STAMPEDE:

  • Lo studio STAMPEDE randomizzava, in rapporto 1:1, i pazienti eleggibili (candidati a ricevere terapia di deprivazione androgenica, ADT) alla sola ADT (braccio standard) oppure, nel braccio sperimentale, ADT + abiraterone acetato (1000 mg al giorno) + prednisolone (5 mg al giorno).
  • Lo studio prevedeva l’eleggibilità di pazienti di nuova diagnosi, sia con malattia non metastatica che di pazienti con malattia metastatica. I pazienti senza metastasi e senza linfonodi positivi dovevano essere “ad alto rischio” (con almeno 2 criteri tra T3-T4, Gleason score 8-10, PSA ≥40 ng/ml), oppure pazienti in recidiva ad alto rischio dopo iniziale trattamento locale.
  • Nei pazienti con malattia non metastatica, il protocollo prevedeva anche la somministrazione di radioterapia (obbligatoria per i pazienti con linfonodi negativi, e raccomandata nei casi con linfonodi positivi).
  • Il trattamento con abiraterone e prednisolone era previsto fino a progressione di malattia (radiologica, clinica o del PSA) per i pazienti con malattia metastatica e per i pazienti con malattia non metastatica, non sottoposti a radioterapia; invece, nel caso dei pazienti con malattia non metastatica sottoposti a radioterapia, il trattamento con abiraterone era previsto, in assenza di progressione, fino a un massimo di 2 anni.
  • Endpoint primario dello studio era la sopravvivenza globale.

Studio LATITUDE:

  • Lo studio LATITUDE prevedeva la randomizzazione di pazienti con carcinoma della prostata metastatico, di nuova diagnosi, candidati a ricevere ADT. I pazienti erano considerati “ad alto rischio” in quanto presentavano almeno 2 dei 3 seguenti criteri: Gleason pari almeno ad 8, almeno 3 metastasi ossee e eventuale presenza di metastasi viscerali.
  • Lo studio era condotto in doppio cieco. I pazienti assegnati al braccio di controllo ricevevano la sola ADT + placebo, mentre i pazienti assegnati al braccio sperimentale ricevevano, in aggiunta all’ADT, abiraterone (1000 mg al giorno) + prednisone (5 mg al giorno).
  • Endpoint primari dello studio erano la sopravvivenza globale e la sopravvivenza libera da progressione radiografica.

Studio STAMPEDE:

  • Nel complesso, lo studio STAMPEDE ha randomizzato 1917 pazienti tra il 2011 ed il 2014.
    L’età mediana dei pazienti era 67 anni, il 52% dei soggetti aveva malattia metastatica (in particolare, l'1% presentava metastasi epatiche e il 2% metastasi polmonari), il 20% aveva malattia non metastatica, con linfonodi positivi ed il 28% aveva malattia non metastatica, con linfonodi negativi. Il 95% dei pazienti aveva malattia di nuova diagnosi.
  • Dopo un follow-up mediano di 40 mesi, sono state registrate 184 morti nel braccio sperimentale e 262 nel braccio di controllo (hazard ratio 0.63; intervallo di confidenza al 95% 0.52 - 0.76; P<0.001). L’hazard ratio a favore del braccio sperimentale risultava pari a 0.75 nei pazienti con malattia non metastatica, e 0.61 nei pazienti con malattia metastatica.
  • Per quanto riguarda l’analisi di sopravvivenza libera da progressione, si è basata su 248 eventi nel braccio sperimentale rispeto a 535 nel braccio di controllo (hazard ratio 0.29; intervallo di confidenza al 95% 0.25 - 0.34; p<0.001): l’hazard ratio risultava pari a 0.21 nei pazienti con malattia non metastatica e 0.31 nei pazienti con malattia metastatica.
  • L’aggiunta di abiraterone e prednisolone ha comportato un aumento degli eventi avversi severi (47% vs 33%).

Studio LATITUDE:

  • Complessivamente lo studio ha visto la randomizzazione di 1199 pazienti. Il 5% dei pazienti aveva metastasi epatiche, il 12% metastasi polmonari.
  • Dopo un follow-up mediano pari a 30.4 mesi, l’analisi ad interim pianificata, condotta dopo 406 decessi, ha evidenziato un significativo beneficio a favore del braccio sperimentale. La sopravvivenza mediana era pari a 34.7 mesi nel braccio di controllo e non era ancora raggiunta nel braccio sperimentale (hazard ratio 0.62, intervallo di confidenza al 95% 0.51 - 0.76; p<0.001).
  • L'analisi dei sottogruppi suggerisce che il vantaggio in sopravvivenza globale è simile sia nella popolazione di pazienti con metastasi viscerali (hazard ratio 0.51, intervallo di confidenza al 95% 0.33 - 0.79) sia nei pazienti senza metastasi viscerali (hazard ratio 0.66, 95%CI 0.53 - 0.83). Analogamente, il vantaggio in sopravvivenza globale con l'aggiunta di abiraterone è risultato simile nel sottogruppo di pazienti con oltre 10 metastasi ossee (hazard ratio 0.60, 95%CI 0.47-0.75) e nel sottogruppo di pazienti con massimo 10 metastasi ossee (hazard ratio 0.65, 95%CI 0.45 - 0.96). 
  • Analogamente, l’aggiunta di abiraterone e prednisone ha comportato un significativo prolungamento della sopravvivenza libera da progressione radiografica (mediana pari a 33.0 mesi nel braccio sperimentale rispetto a 14.8 mesi nel braccio di controllo, hazard ratio 0.47; intervallo di confidenza al 95% 0.39 - 0.55; p<0.001).
  • Sulla base dei suddetti risultati, e del significativo beneficio in altri endpoints secondari, come il tempo al deterioramento del dolore, il tempo all’inizio della chemioterapia, il tempo alla progressione biochimica e il tempo agli eventi scheletrici, lo studio è stato interrotto ed è stato consentito il crossover ai pazienti che erano stati assegnati al braccio di controllo.
  • Per quanto riguarda la tollerabilità, l’aggiunta di abiraterone e prednisone alla ADT ha comportato un aumento dell’incidenza di ipertensione e ipopotassiemia di grado severo.

Entrambi gli studi randomizzati STAMPEDE e LATITUDE hanno documentato un significativo beneficio con l’impiego “precoce” di abiraterone in aggiunta alla terapia di deprivazione androgenica.

La pubblicazione di entrambi gli studi sul New England, insieme con la presentazione dei risultati di LATITUDE in sessione plenaria all’ASCO 2017, ha sicuramente portato l’attenzione dell’intera comunità scientifica su questi risultati, che sono rilevanti in termini di dimensione del beneficio di sopravvivenza globale, e quindi meriteranno di essere discussi per valutarne la potenziale ricaduta nella futura pratica clinica.

Il vantaggio dimostrato dall’abiraterone va confrontato, almeno nei pazienti sovrapponibili per criteri di inclusione, con il vantaggio già dimostrato dal docetaxel, tenendo presente che le due terapie sono ovviamente molto diverse per durata, per tossicità e per costi. Nello studio LATITUDE, l'analisi per sottogruppi non ha suggerito differenze di efficacia nella minoranza di pazienti con metastasi viscerali, né in base al numero di sedi metastatiche ossee. Nello studio STAMPEDE, i pazienti con metastasi viscerali erano percentualmente molto pochi, e non è riportato il dettaglio del numero di sedi metastatiche ossee.

I responsabili delle linee guida, a livello internazionale e nazionale, hanno sicuramente molto materiale da discutere per i prossimi aggiornamenti.