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Martedì, 10 Novembre 2020

Chemioterapia vs endocrinoterapia: uno studio fornisce la risposta, ma forse è tardi

A cura di Fabio Puglisi

 

La prima domanda è cosa preferire tra chemioterapia e terapia endocrina nel trattamento di prima linea del carcinoma mammario metastatico luminale (HR+/HER2-). La seconda domanda si interroga sui parametri da utilizzare (valutazione clinica vs analisi di CTC) per la scelta. Lo studio STIC CTC cerca di fornire le risposte, ma forse è tardi.

Bidard FC, et al. Efficacy of Circulating Tumor Cell Count-Driven vs Clinician-Driven First-line Therapy Choice in Hormone Receptor-Positive, ERBB2-Negative Metastatic Breast Cancer: The STIC CTC Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2020 (Epub ahead of print)

Più studi hanno dimostrato l’associazione tra numero elevato di cellule tumorali circolanti (CTC) (≥5 CTC/7,5 mL) e prognosi in pazienti con carcinoma mammario metastatico. Nel setting del trattamento di prima linea del carcinoma mammario metastatico luminale (HR+/HER2-), lo studio STIC CTC si è posto l’obiettivo di confrontare l'efficacia di una scelta terapeutica guidata dal clinico rispetto a una scelta di trattamento guidata dalla valutazione delle CTC. 

Disegno: studio di fase 3, randomizzato, multicentrico (17 Centri oncologici francesi), in aperto, di non inferiorità.

Interventi: Nel braccio CTC, i pazienti hanno ricevuto chemioterapia o terapia endocrina secondo la conta delle CTC (chemioterapia se ≥ 5 CTC/7,5 mL; terapia endocrina se <5 CTC/7,5 mL), mentre nel braccio di controllo la scelta è stata lasciata al clinico sperimentatore.

Eleggibilità: donne in pre- o post-menopausa con diagnosi di carcinoma mammario metastatico HR+/HER2- non precedentemente trattate per malattia avanzata. 

Endpoint primario: PFS valutata dallo sperimentatore nella popolazione per-protocollo, con un margine di non inferiorità di 1.25 per l'IC del 90% dell’hazard ratio.

In totale, lo studio ha coinvolto 755 donne con età mediana di 63 (30-88) anni [64 (30-88). Di queste, 377 sono state assegnate al braccio CTC e i 378 al braccio standard; la chemioterapia quale trattamento di prima linea è stata somministrata a 138 (37%) pazienti nel braccio CTC e a 103 (27%) pazienti nel braccio di controllo. 

PFS mediana: 15.5 mesi (IC al 95%, 12.7-17.3) nel braccio CTC e 13.9 mesi (95% IC, 12.2-16.3) nel braccio standard, per un HR di 0.94 (90% CI, 0.81-1.09). Pertanto, l’endpoint primario (non inferiorità della scelta basata sulla conta delle CTC) è stato raggiunto (IC al 90% entro il margine di 1.25).

Lo studio STIC CTC ha dimostrato che il conteggio CTC può essere un indicatore affidabile per guidare la scelta tra chemioterapia ed endocrinoterapia nel trattamento di prima linea del carcinoma mammario metastatico luminale (HR+/HER2-).  

Tuttavia, i risultati arrivano forse troppo tardi, quando è ormai chiaro come la terapia standard in tale contesto clinico sia la combinazione di un agente anti-ormonale con un inibitore delle chinasi ciclino-dipendenti 4/6 (CDK4/6). La chemioterapia, infatti, è ormai riservata alla piccola nicchia della crisi viscerale. 

Mancherebbe quindi la “clinical utility” ma lo studio rafforza le conoscenze sul valore prognostico della conta di CTC, dato rassicurante in previsione dei risultati di uno studio di fase 3 (studio AMBRE, NCT04158362) che confronta la chemioterapia di prima linea con la combinazione di terapia endocrina e abemaciclib in pazienti con malattia luminale, in presenza di metastasi viscerali e alto carico tumorale.