Patologia mammaria
Martedì, 21 Aprile 2015

Trova le differenze: ESMO vs NCCN in tema di carcinoma mammario

A cura di Fabio Puglisi

Le linee guida ESMO e NCCN sulla gestione clinica del carcinoma mammario sono per lo più concordanti. Tuttavia, esistono delle differenze che riguardano principalmente la gray-zone dell'evidenza scientifica. Come nel famoso gioco della settimana enigmistica, uno studio ci aiuta a trovarle.

Zagouri F, et al. Discrepancies between ESMO and NCCN breast cancer guidelines: An appraisal. Breast 2015 [Epub ahead of print]

 

Disegno: revisione sistematica della letteratura al fine di confrontare le linee guida ESMO (European Society of Medical Oncology) con quelle dell'NCCN (National Comprehensive Cancer Network) riguardo alla gestione clinica del carcinoma mammario.

E' interessante notare che la prima delle differenze tra linee guida ESMO e linee guida NCCN risiede nel modo in cui sono riportate:

  • l'ESMO descrive l'evidenza in forma di testo affidando al lettore l'interpretazione dei dati
  • l'NCCN utilizza delle flow-chart corredate da una descrizione testuale a supporto della raccomandazione.

Di seguito sono descritte le aree in cui sono state osservate le principali discrepanze tra linee guida ESMO e linee guida NCCN. Per alcune, vengono riportati i dettagli a titolo di esempio.

  • Definizione dei livelli di evidenza e dei gradi di raccomandazione
  • Valutazione del rischio genetico e screening
    • Età all'esordio dello screening e frequenza della mammografia in soggetti sani a rischio medio (es. inizio a 40 anni per NCCN e intervalli annuali vs assenza di chiare raccomandazioni per ESMO)
    • Esame clinico mammario complementare allo screening (previsto soltanto per NCCN)
    • Criteri per la valutazione del rischio genetico
  • Chirurgia
    • Adeguatezza dei margini di resezione dopo intervento conservativo
    • Estensione dell'indicazione alla biopsia del linfonodo sentinella in casi precedentemente considerati controindicazioni (multicentricità, gravidanza, terapia neoadiuvante, ecc.)
    • Trattamento ottimale dell'ascella in caso di linfonodo sentinella positivo
    • Indicazioni di chirurgia plastica e ricostruttiva
    • Trattamento ottimale della recidiva
    • Fattibilità e utilità della chirurgia del primitivo in presenza di metastasi  
    • Fattibilità e utilità della chirurgia delle metastasi
  • Terapia medica
    • Indicazioni alla chemioterapia in pazienti con patologia endocrinoresponsiva
    • Ruolo di fattori predittivi, strumenti a supporto del processo decisionale, firme genetiche
    • Indicazioni all'impiego di antracicline nel setting adiuvante
    • Durata della chemioterapia e della terapia endocrina
    • Impiego di regimi dose-dense
    • Differenze nel trattamento sistemico di pazienti anziane
    • Differenze nel trattamento sistemico dei sottotipi speciali
  • Radioterapia
  • Gravidanza e fertilità
  • Follow-up

Le linee guida sul carcinoma mammario prodotte dall'ESMO sono per lo pù concordanti con le linee guida NCCN.

Esistono, tuttavia, delle differenze che evidenziano un approccio più conservativo da parte dell'ESMO nell'adottare nuove strategie.

Le differenze osservate riguardano soprattutto aree grigie dell'evidenza scientifica e supportano l'importanza di sviluppare l'ambito dell'evidence based medicine noto come evidence based practice.

L'evidence based practice coniuga e applica i tre fondamenti del processo decisionale:

  • l'evidenza scientifica (dati disponibili)
  • l'esperienza del clinico
  • le caratteristiche del paziente (desideri, valori, cultura, profilo psicologico, ecc.)