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Patologia mammaria
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Carcinoma mammario HER2-positivo: si potrà evitare la chemioterapia?
La ricerca sembra andare nella direzione giusta. La caratterizzazione molecolare delle diverse forme di carcinoma mammario HER2-positivo consente di predire il beneficio dal doppio blocco anti-HER2 in assenza di chemioterapia.
Llombart-Cussac A, et al. HER2-enriched subtype as a predictor of pathological complete response following trastuzumab and lapatinib without chemotherapy in early-stage HER2-positive breast cancer (PAMELA): an open-label, single-group, multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol 2017; [Epub ahead of print]
Il carcinoma mammario HER2-positivo consiste di 4 sottotipi molecolari intrinseci: luminale A, luminale B, HER2-enriched, basal-like. Di questi, l’HER2-enriched è quello con la maggiore attivazione del pathway EGFR–HER2.
Lo studio PAMELA, randomizzato, open-label a braccio singolo, ha testato l’ipotesi che pazienti con carcinoma mammario HER2-positivo e sottotipo HER2-enriched possano beneficiare maggiormente dal doppio blocco anti-HER2.
Popolazione: pazienti con carcinoma mammario HER2-positivo, in stadio I–IIIA, indipendentemente dallo stato dei recettori ormonali.
Trattamento: lapatinib (1000 mg die per os) e trastuzumab (loading dose di 8 mg/kg e, a seguire, 6 mg/kg ogni 3 settimane per via endovenosa) per 18 settimane; nei casi con recettori ormonali positivi era prevista l’aggiunta di letrozolo 2.5 mg die per os, se post-menopausa o di tamoxifen 20 mg die, se premenopausa.
La chirurgia era effettuata 1–3 settimane dopo l’ultima dose del trattamento in studio.
La definizione del sottotipo molecolare intrinseco veniva effettuata mediante il predittore PAM50 su campione bioptico al basale (giorno 0) e al giorno 14.
Outcome primario: abilità del sottotipo HER2-enriched di predire la risposta patologica al tempo della chirurgia.
In totale, sono state arruolate 151 pazienti e, di queste, 137 (91%) hanno completato il trattamento secondo programma. Al basale, la maggior parte delle pazienti aveva un sottotipo HER2-enriched (101 [67%]). A seguire, in ordine di frequenza, sono stati identificati i seguenti sottotipi: luminale A (22 [15%]), luminale B (16 [11%]), basal-like (9 [6%]) e normal-like (3 [2%]).
Complessivamente, 46 (30%, 95% CI 23–39) delle 151 pazienti hanno ottenuto una risposta patologica completa a livello mammario. In particolare, 41 (41%, 31–51) delle 101 pazienti con sottotipo HER2-enriched e 5 (10%, 4–23) delle restanti 50 pazienti (odds ratio 6.2, 95% CI 2.3–16.8; p=0.0004).
Al giorno 14, il sottotipo molecolare è stato identificato con successo in 144 (95%) delle 151 pazienti. In ordine di frequenza, sono stati descritti i seguenti sottotipi: normallike (70 [49%] su 144), luminale A (36 [25%]), HER2-enriched (26 [18%]), basal-like (8 [6%]), luminale B (4 [3%]).
Al tempo della chirurgia, una risposta patologica completa a livello mammario è stata osservata in 34 (49%, 37–61) delle 70 pazienti con profilo normal-like al giorno 14 e in 10 (14%, 6–21) delle 74 pazienti con profilo non-normal-like al giorno 14.
Fra le 96 pazienti con profilo HER2-enriched al basale, 72 (75%) sono diventate non-HER2-enriched al giorno 14. Di queste, 52 (72%) hanno virato verso il sottotipo normal-like e 29/52 (56%) hanno sperimentato una risposta patologica completa.
Lo switch verso un sottotipo normal-like al giorno 14 probabilmente riflette una risposta precoce con incremento relativo di tessuto mammario normale.
In effetti, la cellularità tumorale media nelle forme normal-like è stata del 6.9% (95% CI 2.9–10.9), confrontata con il 37% (30.8–43.2) delle forme non-normal-like.
Fra i diversi sottogruppi di carcinoma mammario HER2-positivo, l’HER2-enriched è predittivo di maggior beneficio dal doppio blocco anti-HER2.
In particolare, è stato osservato un tasso di risposta patologica completa del 41% con il solo trattamento anti-HER2 eventualmente in associazione ad agenti anti- ormonali ove indicato.
E’ possibile, ma andrà dimostrato, che proprio in tale sottogruppo di patologia mammaria rientrino le pazienti alle quali può essere risparmiato il trattamento chemioterapico.
