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Patologia mammaria
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Soppressione della funzione ovarica: concomitante o successiva alla chemioterapia?
Quando utilizzare l’analogo LHRH nel trattamento adiuvante per carcinoma mammario? In concomitanza della chemioterapia o al termine della stessa?
Una sotto-analisi degli studi TEXT e SOFT cerca di fornire una risposta.
Regan M, et al. Concurrent and sequential initiation of ovarian function suppression with chemotherapy in premenopausal women with endocrine-responsive early breast cancer: an exploratory analysis of TEXT and SOFT. Ann Oncol 2017 (in press)
Le linee guida sul trattamento del carcinoma mammario raccomandano che le donne in premenopausa a rischio elevato di recidiva dovrebbero essere sottoposte a soppressione della funzione ovarica (ovarian function suppression, OFS), usualmente con l'impiego di LHRH-analoghi. Se alle stesse pazienti viene proposta la chemioterapia, non è noto quale sia il timing ottimale della OFS (concomitante vs. sequenziale)
Al fine di rispondere al quesito, sono state analizzate 1872 pazienti con diagnosi di carcinoma mammario positivo per i recettori ormonali e negativo per HER2, arruolate negli studi randomizzati di fase III TEXT e SOFT e trattate con chemioterapia ed endocrinoterapia con eventuale impiego di triptorelina.
L’endpoint “breast cancer-free interval (BCFI)” è stato confrontato tra pazienti sottoposte a OFS concomitantemente alla chemioterapia come previsto dallo studio TEXT (N = 1242) o successivamente alla chemioterapia come previsto dallo studio SOFT (N = 630).
Poiché il timing dell’arruolamento in studio rispetto alla chemioterapia differiva tra i due studi, è stata implementata una landmark analysis ridefinendo il BCFI con inizio a 1 anna dall’ultima dose di chemioterapia (mediana 15.5 e 8.1 mesi dall’arruolamento al landmark nel TEXT e nel SOFT, rispettivamente). Al fine di correggere per un confronto non-randomizzato (OFS concomitante verso OFS successiva alla chemioterapia), è stata adottata la metodologia del propensity score con modello di Cox pesato.
È stata osservata una diversa distribuzione delle caratteristiche clinico-patologiche tra i gruppi analizzati. Le donne in stato premenopausale dopo la chemioterapia nel SOFT erano più giovani. La durata mediana della chemioterapia in entrambi i gruppi era di 18 settimane.
In totale, sono occorsi 231 (12%) eventi di carcinoma mammario dopo un follow-up mediano post-landmark di circa 5 anni.
L’uso di triptorelina concomitante alla chemioterapia non è risultato associato a una differenza significativa in termini di BCFI post-landmark confrontato con l’uso di triptorelina successivo alla chemioterapia, sia nell’intera popolazione analizzata (HR = 1.11, 95% IC 0.72–1.72; P = 0.72; BCFI a 4 anni 89% in entrambi i gruppi), sia nel sottogruppo di 692 donne con età <40 anni alla diagnosi (HR = 1.13, 95% IC 0.69–1.84) per le quali è meno probabile una amenorrea chemio-indotta.
Il timing della soppressione della funzione ovarica rispetto alla chemioterapia (concomitante verso sequenziale) non sembra influenzare l’efficacia del trattamento adiuvante in donne con carcinoma mammario positivo per i recettori ormonali in premenopausa.
Nell’analizzare i risultati della sottoanalisi dei trial TEXT e SOFT vanno fatte, tuttavia, varie considerazioni:
- la potenza statistica è limitata, specie nel sottogruppo con età <40 anni.
- la randomizzazione negli studi TEXT e SOFT non riguarda il quesito sul timing della soppressione della funzione ovarica
- negli studi SOFT e TEXT il timing di arruolamento è differente
- Il follow-up mediano è < 6 anni
Da un punto di vista clinico, dal momento che è difficile condurre studi clinici che rispondano al quesito sul timing dell’OFS rispetto alla chemioterapia, quali fattori possono aiutare medici e pazienti nel processo decisionale terapeutico?
- Nelle donne più giovani, la somministrazione concomitante dell’analogo LHRH non incrementa gli effetti collaterali della chemioterapia e, viceversa, riduce la probabilità di amenorrea irreversibile chemio-indotta preservando la fertilità.
- Nelle donne che si stanno avvicinando all’età della menopausa, ritardare la somministrazione dell’analogo LHRH fino all’eventuale ripresa delle mestruazioni dopo un’amenorrea chemio-indotta può evitare un impiego del farmaco non necessario.
