Patologia mammaria
Martedì, 03 Aprile 2018

Chemioterapia di salvataggio?

A cura di Fabio Puglisi

Lo studio CALOR si prefigge di indagare se e quanto la chemioterapia dopo chirurgia per recidiva locoregionale sia in grado di migliorare le chances di salvataggio.

Wapnir IL, et al. Efficacy of Chemotherapy for ER-Negative and ER-Positive Isolated Locoregional Recurrence of Breast Cancer: Final Analysis of the CALOR Trial. J Clin Oncol 2018 [Epub ahead of print] 

La recidiva locoregionale isolata (ILRR) predice un rischio elevato di metastasi a distanza e di morte. Lo studio CALOR (Chemotherapy as Adjuvant for LOcally Recurrent breast cancer) ha indagato l’efficacia della chemioterapia dopo chirurgia di salvataggio per ILRR.

Un primo report a 5 anni di follow-up mediano aveva mostrato un beneficio per i sottogruppi con recettori estrogenici negativi (ER-) ma richiedeva un periodo di osservazione più lungo per verificare l'effetto della chemioterapia (CT) in pazienti con ILRR positive per i recettori ormonali positivi (ER+). 

Disegno dello studio CALOR: open-label, randomizzato, rivolto a pazienti con ILRR completamente escissa dopo una diagnosi di carcinoma mammario unilaterale.

  • Randomizzazione:  CT verso “no CT”.
  • Stratificazione: precedente CT, stato dei recettori ormonali, sede della ILRR.

Le pazienti con ILRR ER+ ricevevano trattamento endocrino adiuvante. La radioterapia era obbligatoria in pazienti con margini di resezione coinvolti. Il trattamento anti-HER2 era opzionale.

  • Endpoint primario: disease-free survival (DFS)
  • Endpoint secondari: overall survival (OS), breast cancer-free interval (BCFI).

Da agosto 2003 a gennaio 2010, sono state arruolate 162 pazienti: 58 con ILRR ER- e 104 con ER+.
Dopo 9 anni di follow-up mediano, sono stati osservati 27 eventi DFS nel gruppo ER- e 40 eventi nel gruppo ER+.

  • Hazard ratio (HR) per DFS: 0.29 (95% CI, 0.13 to 0.67; 10-year DFS, 70% v 34%, CT v no CT, respectively) in pazienti con ILRR ER- e 1.07 (95% CI, 0.57 to 2.00; 10-year DFS, 50% v 59%, respectively) in pazienti con ILRR ER+ (P interaction = .013).
    • DFS a 10 anni (gruppo ER-): 70% (SE, 9%) nel braccio CT e 34% (SE, 9%) nel braccio no CT (hazard ratio [HR] 0.29; 95% CI, 0.13 to 0.67).
    • DFS a 10 anni (gruppo ER+): 50% (SE, 9%) nel braccio CT e 59% (SE, 8%) nel braccio no CT (HR, 1.07; 95% CI, 0.57 to 2.00; Fig 2D).
  • HR per BCFI: 0.29 (95% CI, 0.13 to 0.67) in pazienti con ILRR ER- e 0.94 (95% CI, 0.47 to 1.85) in pazienti con ILRR ER+ (P interaction = .034).
  • HR per OS: 0.48 (95% CI, 0.19 to 1.20) in pazienti con ILRR ER- e 0.70 (95% CI, 0.32 to 1.55) in pazienti con ILRR ER+ (P interaction = .53).

I risultati per i 3 endpoint sono stati confermati in analisi multivariata dopo aver aggiustato per la sede di ILRR, la precedente CT, e l’intervallo dalla chirurgia del primitivo.

L’analisi finale dello studio CALOR (follow-up mediano: 9 anni) conferma che il beneficio dall’aggiunta della chemioterapia dopo chirurgia di salvataggio per recidiva locale ipsilaterale è confinato a pazienti con patologia ER-.

Punti di forza dello studio: disegno prospettico randomizzato, assegnazione pragmatica della chemioterapia da parte dell’oncologo, follow-up sufficientemente lungo per catturare gli effetti della chemioterapia adiuvante.

Principale debolezza dello studio: sample size limitato a causa dell’accrual lento. A causa del numero esiguo di pazienti con ILRR ER+ e del 12% di persi al follow-up, un beneficio modesto nelle pazienti con recidiva di tipo luminale non può essere escluso. Inoltre, il beneficio della CT nelle pazenti con patologia luminale B-like (es. ER+, PgR-) non può essere valutato.

Sempre a causa del sample size limitato, rimangono irrisolti alcuni quesiti:

  • Non è possibile valutare l’effetto del tempo trascorso dal termine della chemioterapia adiuvante quale fattore predittivo dell’efficacia della chemioterapia dopo ILRR
  • Non è possibile valutare l’efficacia della CT in pazienti che hanno sperimentato una ILRR ER+ mentre stavano assumendo una terapia endocrina adiuvante
  • Non è possibile valutare l’influenza di una precedente terapia con taxani sul beneficio della successiva chemioterapia a seguito della ILRR
  • Non è possibile valutare il ruolo della terapia anti-HER2 (solo il 5% delle pazienti arruolate hanno ricevuto una terapia anti-HER2)