Patologia polmonare
Sabato, 11 Luglio 2015

Strategia di consolidamento: l’ennesima puntata…

A cura di Massimo Di Maio

Uno studio randomizzato condotto in Corea ha provato a migliorare la sopravvivenza dei pazienti con NSCLC localmente avanzato impiegando un consolidamento dopo la chemio-radioterapia… Ma il risultato non premia lo sforzo.

Ahn JS, Ahn YC, Kim JH, Lee CG, Cho EK, Lee KC, Chen M, Kim DW, Kim HK, Min YJ, Kang JH, Choi JH, Kim SW, Zhu G, Wu YL, Kim SR, Lee KH, Song HS, Choi YL, Sun JM, Jung SH, Ahn MJ, Park K. Multinational Randomized Phase III Trial With or Without Consolidation Chemotherapy Using Docetaxel and Cisplatin After Concurrent Chemoradiation in Inoperable Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer: KCSG-LU05-04. J Clin Oncol. 2015 Jul 6. [Epub ahead of print]

Ad oggi, il trattamento standard per i pazienti affetti da tumore del polmone non a piccole cellule localmente avanzato è rappresentato dalla combinazione di chemioterapia e radioterapia. La somministrazione concomitante ha dimostrato un beneficio in sopravvivenza rispetto alla somministrazione sequenziale di chemioterapia e radioterapia, che è comunque preferita in molti casi, per ragioni di tollerabilità o per la necessità di ridurre la massa, prima di irradiarla, impiegando l’effetto citotossico della chemioterapia.

In ogni caso, la prognosi dei pazienti in stadio localmente avanzato rimane scadente, e numerosi studi hanno provato a migliorare l’outcome impiegando strategie sperimentali, come l’aggiunta di una chemioterapia di induzione (prima della chemio-radioterapia) o l’impiego di una chemioterapia di consolidamento (dopo la chemio-radioterapia).

Quest’ultima strategia è stata oggetto dello studio asiatico, coordinato in Corea, pubblicato il 6 luglio sul Journal of Clinical Oncology.

Lo studio randomizzato di fase III prevedeva l’assegnazione dei pazienti, affetti da NSCLC localmente avanzato, a ricevere il trattamento standard (vale a dire chemio-radioterapia concomitante seguita da osservazione) oppure il trattamento sperimentale (chemio-radioterapia concomitante seguita da consolidamento).

In entrambi i bracci, la chemio-radioterapia concomitante prevedeva l’impiego settimanale, per 6 settimane, di docetaxel (20 mg/m2) e cisplatino (20 mg/m2), insieme con 66 Gy di radioterapia toracica, divisi in 33 frazioni.

Nel braccio sperimentale, i pazienti ricevevano poi ulteriori 3 cicli di cisplatino e docetaxel (ciascun farmaco alla dose di 35 mg/m2, al giorno 1 e al giorno 8 ogni 3 settimane).

Endpoint primario dello studio era la sopravvivenza libera da progressione (PFS): lo studio era disegnato per dimostrare un prolungamento del 40% nella PFS grazie all’impiego del consolidamento, rispetto al braccio di sola osservazione dopo lo standard.

Complessivamente, lo studio ha randomizzato 437 pazienti, in un periodo di circa 6 anni (2005- 2011). Dei 437 pazienti randomizzati, 17 non erano stati in grado di iniziare il trattamento chemio-radioterapico, o per rifiuto o per altri motivi, e sono stati esclusi dall’analisi, che ha valutato i 420 pazienti rimanenti (211 assegnati al braccio di controllo, 209 assegnati al braccio di consolidamento).

Nel braccio sperimentale, il trattamento di consolidamento è stato somministrato a 143 pazienti, pari al 68%, e 88 di essi (pari al 62% di quelli che l’avevano iniziato) era poi stato in grado di completare i 3 cicli pianificati dal protocollo.

L’impiego del consolidamento non ha determinato un prolungamento significativo della sopravvivenza libera da progressione: la PFS mediana è risultata pari a 8.1 mesi nel braccio di controllo e 9.1 mesi nel braccio di consolidamento (hazard ratio, 0.91; intervallo di confidenza al 95%, 0.73 - 1.12; p = 0.36).

Anche la differenza in sopravvivenza globale non è risultata significativa: in particolare, la sopravvivenza mediana è risultata pari a 20.6 mesi nel braccio di controllo e 21.8 mesi nel braccio di consolidamento (hazard ratio 0.91; intervallo di confidenza al 95%, 0.72 - 1.25; p = 0.44).

Negli ultimi anni, sono stati numerosi i tentativi di migliorare l’outcome dei pazienti con NSCLC localmente avanzato, sperimentando varie strategie di potenziale “miglioramento” delle armi terapeutiche a disposizione, vale a dire la chemioterapia e la radioterapia.
Lo studio asiatico, come altri in precedenza, non ha dimostrato un miglioramento significativo nella PFS, che era l’endpoint primario dello studio, né in sopravvivenza globale, pur sottoponendo i pazienti a ulteriori 3 cicli di chemioterapia dopo la chemio-radioterapia concomitante. In questo caso, i farmaci impiegati nella fase di consolidamento erano gli stessi già impiegati durante la somministrazione del trattamento combinato standard.

Oltre alla progressione di malattia, che condiziona la prognosi di questi pazienti e in un numero non trascurabile di casi condiziona negativamente la possibilità di completare il trattamento programmato, anche la tollerabilità del trattamento è cruciale. La somministrazione concomitante di chemioterapia e radioterapia è, come noto, gravata da importanti effetti collaterali, e molti pazienti, anche nello studio asiatico, non erano in grado di iniziare il trattamento di consolidamento per la difficoltà di recuperare dalle tossicità precedentemente riportate. In questo scenario, anche la somministrazione di cisplatino e docetaxel a dosi frazionate può essere gravata da un carico non trascurabile di ulteriori effetti collaterali.

Le linee guida AIOM (edizione 2014), a proposito della malattia localmente avanzata, raccomandano: “Pazienti con buon performance status (Scala ECOG 0 - 1) e con minima perdita di peso (meno del 5% nei tre mesi precedenti la diagnosi di neoplasia polmonare) e assenza di metastasi sopraclaveari devono essere sottoposti ad un trattamento combinato chemioradioterapico e vanno accuratamente valutati per questo tipo di approccio terapeutico.”