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Giovedì, 09 Aprile 2020

"Banane e tampone" - algoritmo nutrizionale nel management del paziente Covid

A cura di Giuseppe Aprile

Anoressia, malnutrizione e deficit vitaminico come possibili fattori di rischio per il degente Covid-19 positivo. Dagli esperti nutrizionisti lombardi, un protocollo pragmatico di intervento per la supplementazione precoce.

Caccialanza R, et al. Early nutritional supplementation in non-critically ill patients hospitalized for the 2019 nover coronavirus disease (COVID-19): rationale and feasibility of a shared pragmatic protocol. Nutrition 2020; epub ahead of print

 

Dai dati disponibili dei molti report, sono emersi alcuni fattori relati ad un outcome non favorevole: età, sesso maschile, tabagismo, grado di desaturazione, massima temperatura corporea, livello di PCR e (pre)albumina plasmatica. Quest'ultimo parametro - già noto per essere fattore prognostico negativo nella soggetto esposto a ventilazione meccanica - è un biomarcatore strettamente relato allo stato nutrizonale del soggetto.

Alla nota triade sintomatologica di sospetto per infezione da Covid-19 (tosse, dispnea, febbre) si stanno via via aggiungendo dati semeiotici provenienti da ampie casistiche.

Tra questi, destano preoccupazione le manifestazioni gastrointestinali (opresenti in circa il 15% dei pazienti) quali l'anoressia, la nause, il vomito, i dolori addominali e la diarrea che, oltre a testimoniare la possibilità di un contagio oro-fecale, insorgono precocemente, possono rapidamente defedare il paziente e incrementano il rischio di outcome fatale [Sultan S, et al. AGA Institute Rapid Recommendations for Gastrointestinal Procedures During the COVID-19 Pandemic. Gastroenterology, 2020]. Un secondo gruppo di sintomi, più attinenti alla sfera neurologica ma ugualmente disturbanti la sfera alimentare, sono la anosmia e la ageusia - riportati con maggiore prevalenza nel sesso femminile e presente come sintomo iniziale con un'incidenza fino al 11% dei casi e una probabilità non conosciuta di completo recupero [Vaira LA, et al. Anosmia and ageusia: common findings in COVID-19 patients. Laryngology, 2020]

In tema di management nutrizionale del paziente ricoverato Covid-19 positivo, i report orientali suggeriscono la validità di un intervento precoce.

Con queste premesse, il team di nutrizionisti pavesi capeggiato dal prof. Riccardo Caccialanza, propone un un protocollo di supplementazione nutrizionale precoce per pazienti ricoverati e non critici. Il protocollo proattivo, che si basa su una valutazione basale e su uno score nutrizionale semplificato, poggia le basi sull'osservazione che la grande maggioranza dei pazienti ricoverati presenta all'ingresso segni di infiammazione severa e tratti biologici di anoressia che possono rapidamente generare un significativo calo dell'apporto nutrizionale ordinario e che una quota significativa di essi potrà necessitare in pochi giorni di ventilazione non invasiva o di CPAP.

 Lo schema di supplementazione nutrizionale precoce proposto all'ingresso consta in:

- supplementazione con whey proteins orali (20 grammi/die) considerate le loro proprietà anaboliche e antiossidanti, la facile digeribilità e il putativo effetto antivirale

- supplementazione di multivitaminici (in particolare vitamina C e vitamina D). Da notare che il colecalciferolo è somministrato a 50.000 UI/settimana se la 25-OH vitamina D è inferiore a 20 mg/mL e a dose dimezzata qualora il valore plasmatioco sia tra 20 e 30 ng/mL.

- supplementazione di multiminerali ed elementi in tracce in 250 mL di soluzione fisiologica

Se alla valutazione nutrizionale semplificata si scopre BMI inferiore a 22, perdita di peso nei tre mesi antecedenti al ricovero ovvero riduzione della assunzione di cibo, si avvia supplementazione enterale con preparato ad alto contenuto proteico e calorico (es: 2-3 bottiglie da 125-200 ml/die corrispondenti a 600-900 Kcal e 35-50 grammi di proteine /die).

La valutazione nutrizionale è ripetuta ogni 3 giorni durante l'ospedalizazione. Il fabbisogno energetico a riposo è stimato non con la calorimetria indiretta ma con l'equazione di Harris-Benedict, corretto per la temperatura corporea e l'eventuale obesità e quindi la supplementazione nutrizionale customizzata in base alla necessità clinico-laboratoristica ed alla tolleranza del paziente.

La terapia parenterale è riservata invece ai casi di maggiore gravità.

Sebbene il protocollo proposto abbia un buon razionale scientifico, esso è del tutto empirico e non validato prospetticamente. Tuttavia ha il grande merito di essere pragmatico, agile, di sottolineare quanto sia importante l'attenzione del clinico sull'aspetto nutrizionale del paziente ricoverato e di rendere chiaro un algoritmo di management nutrizionale precoce utilizzando con buon senso clinico elementi nutrizionali facilmente supplementabili.

Lo stesso team pavese sta già lavorando all'implementazione di nuovi schemi di supporto nutrizionale che prevedeano anche l'uso enterale di acidi grassi omega-3 o altri nutrienti con potenziale immunomodulatorio.

Altri gruppi italiani valutano proposte terapeutiche con alte dosi di vitamina D in pazienti Covid-19 positivi ricoverati, anche sulla base di pregressi studi che suggeriscono la possibile efficacia di una supplementazione di colecalciferiolo ad alte dosi nell'outcome della sepsi (Quraishi S, et al. Crit Care Med 2015; Takeuti FA, et al. Discov Med 2018). Certamente molta evidenza rimane da costruire.

Complimenti quindi al molto produttivo gruppo di nutrizionisti. Come nota, si commenta che tra gli autori c'è anche l'Editor-in-Chief della rivista: anche in epoca di Covid, attenzione ai potenziali conflitti di interesse.