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Martedì, 01 Settembre 2020

COVID-19: le raccomandazioni del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York

A cura di Fabio Puglisi

Uno studio del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York ha analizzato 423 pazienti risultati positivi per SARS-CoV-2 tra il 10 marzo e il 7 aprile 2020 e, sulla base di tale esperienza, una taskforce dedicata ha definito le raccomandazioni da seguire per la gestione di pazienti oncologici afferenti al Centro.

Reidy-Lagunes D, et al. Recommendations for Testing and Treating Outpatient Cancer Patients in the Era of COVID-19. J Natl Cancer Inst 2020 [published online ahead of print]

Lo spettro clinico dell’infezione COVID-19 non è stato ancora compreso del tutto. 

In considerazione della maggiore vulnerabilità dei pazienti oncologici, prima di iniziare o riprendere una terapia antitumorale è opportuno effettuare un’attenta valutazione che prenda in esame anche i potenziali rischi legati a un eventuale peggioramento del decorso clinico dell’infezione.

Uno studio del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) di New York ha analizzato 423 pazienti risultati positivi per SARS-CoV-2 tra il 10 marzo e il 7 aprile 2020 e, sulla base di tale esperienza, una taskforce dedicata ha definito le raccomandazioni da seguire per la gestione di pazienti oncologici afferenti al Centro. 

Principali risultati dello studio del MSKCC (base per delineare le raccomandazioni):

  • Per lo più si trattava di pazienti con tumori solidi, principalmente mammari, colorettali e polmonari. Il linfoma era l’unica patologia ematologica. Nella metà dei casi si trattava di pazienti in stadio avanzato con malattia metastatica. 
  • Come documentato in altri studi, l’età, la razza, la presenza di cardiopatia, ipertensione, nefropatia cronica sono risultati fattori di rischio per outcome severo. 
  • Complessivamente, il 39.7% dei pazienti è stato ospedalizzato a causa dell’infezione COVID-19, e il 20.6% ha sviluppato sintomi respiratori gravi. Circa il 9.5% ha dovuto ricorrere alla ventilazione meccanica e il 12.1% è morto. 
  • I trattamenti antitumorali, fra cui la chemioterapia e la chirurgia, non hanno contribuito a un peggioramento del decorso clinico. La probabilità di sviluppare sintomi gravi e di ricorrere all’ospedalizzazione è stata maggiore fra i pazienti trattati con immunoterapia, tuttavia, la maggior parte di questi pazienti avevano una patologia polmonare con la possibilità che fossero intervenuti fattori confondenti. 

Sulla base dell’esperienza maturata, la taskforce ha lavorato per definire delle raccomandazioni che rispondessero, nello specifico, a due domande distinte relative a pazienti adulti in trattamento antitumorale nel setting ambulatoriale. 

  • Quando effettuare il test per SARS-CoV-2 in pazienti asintomatici che devono ricevere un trattamento antitumorale; 
  • Quando riprendere la terapia in pazienti che hanno contratto l’infezione COVID-19.

Il dilemma principale con cui si è cimentato il gruppo di lavoro è stato quello di pesare attentamente i rischi associati con il ritardo della terapia antitumorale rispetto ai potenziali rischi eventualmente associati con la somministrazione della terapia antitumorale in corso di infezione. 

Nel produrre le raccomandazioni, si è dato risalto alla sicurezza del paziente in trattamento antitumorale mentre non sono stati presi in considerazione aspetti relativi al controllo dell’infezione. Inoltre, riguardo alla decisione di iniziare o riprendere un trattamento antitumorale ci si è basati sui rischi dell’associazione di COVID-19-e terapia antineoplastica e non sui rischi inerenti alla condizione sottostante. Nelle valutazioni, infine, si è tenuto conto che, fra i pazienti oncologici, quelli più anziani o con patologia ematologica o polmonare hanno il rischio più alto di manifestazioni gravi da COVID-19. 

Sebbene i dati indichino che la terapia antitumorale di per sé non peggiora il decorso clinico dell’infezione, la conoscenza della fisiopatologia alla base delle manifestazioni cliniche, ha indotto una certa preoccupazione sulla possibile insorgenza di effetti gravi e prolungati fra i pazienti in trattamento antitumorale, specie se associato a linfocitopenia o ipogammaglobulinemia (effetti per lo più causati da terapie impiegate in oncoematologia). 

Sebbene il test per SARS-CoV-2 fosse già ampiamente disponibile al tempo della definizione delle raccomandazioni, si è fatta la riflessione sul potenziale ritardo che un test non necessario potesse generare nella somministrazione del trattamento antitumorale. Inoltre, un test non necessario poteva di per sé incrementare il rischio di contrarre l’infezione COVID-19, essendo causa di maggiori accessi ai presidi sanitari. 

Non è stato trascurato il fatto che l’RNA del virus SARS-CoV-2 può essere presente anche per diverse settimane dopo il contagio e che non è possibile distinguere tra infezione attiva o risolta. 

In pazienti con sintomi lievi o moderati, il virus replicante può non essere evidenziato nel corso della prima settimana di malattia. 

In ultimo, la taskforce ha posto particolare attenzione ai pazienti con carcinoma polmonare. Infatti, la presenza di carcinoma polmonare è emersa quale fattore di rischio di maggiore gravità clinica da COVID-19. Tuttavia, gli agenti terapeutici impiegati per il trattamento del carcinoma polmonare (principalmente chemioterapia e immunoterapia) non sembrano aumentare questo rischio.  Per tale motivo, ai fini delle line guida, il carcinoma polmonare è stato raggruppato insieme agli altri tumori solidi. 

Sulla base dell’esperienza maturata presso il loro Centro, i membri di una taskforce del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York hanno prodotto le seguenti raccomandazioni per la gestione dei pazienti oncologici in era COVID-19 (il messaggio è che si tratta di raccomandazioni e che, per la loro applicazione, ci si rimette al giudizio clinico):

  • Test per COVID-19 in pazienti asintomatici: la taskforce ha raccomandato di testare solo i pazienti ambulatoriali con patologia ematologica prima del I ciclo di trattamento. Il test non è stato raccomandato per pazienti con tumori solidi.
  • Ripresa del trattamento antitumorale in pazienti che sono risultati positivi al test per COVID-19 o che abbiano avuto una recente presunta infezione COVID-19: la taskforce ha raccomandato che in pazienti precedentemente sintomatici per COVID-19, la ripresa della terapia antitumorale sia considerata in condizioni di apiressia da almeno 7 giorni senza l’uso di antipiretici, in presenza di un sostanziale miglioramento dei sintomi respiratori, e di un intervallo di almeno 14 giorni dall’inizio dei sintomi e/o dall’evidenza di un test positivo per COVID-19, indipendente da quale delle due evenienze sia occorsa prima. La ripetizione della ricerca dell’RNA virale non è raccomandata. In pazienti con infezione asintomatica, la ripresa della terapia antitumorale può essere presa in considerazione se sono passati almeno 14 giorni dal riscontro di un test positivo e se, nel frattempo, non si sono sviluppati sintomi.
  • Pazienti che possono richiedere tempo aggiuntivo prima di riprendere il trattamento antitumorale:
    • Pazienti che hanno sviluppato sintomi gravi da COVID-19 (necessità di ospedalizzazione od ossigenoterapia);
    • Pazienti anziani;
    • Pazienti con diagnosi di carcinoma polmonare o con patologie oncoematologiche.