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Lunedì, 04 Gennaio 2021

Perché vaccinare i pazienti oncologici è prioritario

A cura di Fabio Puglisi

Siamo appena partiti con la campagna di vaccinazione anti-SARS-CoV-2, definendo le priorità che danno la precedenza al personale sanitario e ai residenti delle residenze sanitarie assistite. Via via il vaccino, o meglio i vaccini, saranno offerti a tutta la popolazione ma si dovrà seguire una tabella di marcia che privilegi le categorie più fragili, e fra queste rientra quella dei pazienti oncologici. Vediamo perché.

Ribas A, et al. Priority COVID-19 vaccination for patients with cancer while vaccine supply is limited. Cancer Discov 2020 (Epub ahead of print)

 

Vi è evidenza scientifica di una particolare vulnerabilità dei pazienti oncologici rispetto agli effetti dell’infezione da SARS-CoV-2.  In particolare, è riportato un maggior rischio di complicanze da COVID-19, specie fra i pazienti con neoplasie ematologiche. 

Uno studio si è posto l’obiettivo di definire la fragilità dei pazienti oncologici rispetto all’infezione COVID-19 al fine di identificare l’esistenza di presupposti per l'accesso prioritario alla vaccinazione anti-SARS-CoV-2, in linea con quanto previsto dall’Advisory Committee on Immunization  Practices (ACIP) dei Centers  for  Disease Control and Prevention  (CDC).  L’ACIP ha considerato varie categorie a cui riservare un accesso precoce al vaccino nelle fasi in cui l’approvvigionamento è ancora limitato.

La revisione della letteratura si è basata su una ricerca di pubblicazioni peer-reviewed su PubMed. Sono stati selezionati gli articoli che riportavano i risultati in termini di case fatality rates (CFR) o di rischio di mortalità fra pazienti oncologici che avevano contratto l’infezione da SARS-COV-2.  Sono stati esclusi i lavori con un numero di pazienti inferiore a 90. 

Dei 28 articoli selezionati, 16 includevano una o più coorti controllo, e in 13 studi veniva riportato un confronto diretto delle misure di outcome fra i pazienti con infezione da SARS-CoV-2 e cancro e i pazienti infetti ma senza cancro. Di questi 13 studi, 11 riportavano i CFRs. In particolare, 9/11 studi hanno evidenziato un CFR  più elevato fra I pazienti oncologici.  

CFR pazienti oncologici vs pazienti non oncologici nelle diverse serie pubblicate:

  • Wuhan, China: 22% vs.11%
  • New York, USA: 28% vs. 14%
  • Louisiana, USA: 21% vs. 9%
  • Europa: 22% vs. 14% 

Tre serie hanno confrontato l’outcome di pazienti con cancro infetti da SARS-COV-2 vs pazienti con cancro non infetti, e due di queste hanno riportato una mortalità più elevata tra coloro che avevano contratto l’infezione.

Le analisi aggiustate di hazard ratio e odds ratio hanno confermato un rischio maggiore di malattia grave e di mortalità da COVID-19 fra i pazienti con tumore, pur riscontrando una certa variabilità tra le diverse serie.

È emerso che i pazienti con patologia ematologica sono a maggior rischio.  Inoltre, l’essere anziani, avere una malattia COVID-19 avanzata, le ospedalizzazioni e, complessivamente, la qualità delle cure ricevute sono tutte variabili che hanno un potenziale impatto nei pazienti oncologici. 

Ad oggi, l’informazione sull’effetto della vaccinazione anti-SARS-CoV-2 in pazienti oncologici è limitata. Fra i 43.540 soggetti arruolati nel trial con il vaccino  BNT162b2 mRNA, il 3.7% aveva una diagnosi di tumore, con un totale di 5 pazienti che hanno contratto l’infezione (1 nel braccio con il vaccino e 4 nel braccio di controllo).  

L'ESMO ha recentemente pubblicato specifici statement sulla vaccinazione anti-SARS-CoV-2 nei pazienti oncologici (https://www.esmo.org/covid-19-and-cancer/covid-19-vaccination).

Il lavoro di revisione della letteratura, qui riportato, aggiunge informazioni sulle motivazioni che giustificano la priorità da riservare ai pazienti oncologici nella tabella di marcia per la vaccinazione.

In particolare, la vaccinazione dovrebbe essere offerta in prima battuta ai pazienti in trattamento attivo o con malattia in stadio avanzato e quindi a maggior rischio di complicanze da COVID-19. Altre categorie da privilegiare sono i pazienti con neoplasie ematologiche e con carcinoma polmonare.

Vi è evidenza che i vaccini anti-SARS-CoV-2 generino livelli più alti di anticorpi neutralizzanti di quanto faccia l’infezione stessa.  Si comprende quindi l’importanza di offrire la vaccinazione anti-SARS-CoV-2 a pazienti che ricevono trattamenti antitumorali immunosoppressivi, in particolare per neoplasie ematologiche.

È stato ipotizzato che chi riceve terapie anti-CD20 o determinati agenti citotossici possa avere una risposta anticorpale limitata alla vaccinazione. Tuttavia, dal momento che gli attuali vaccini generano anche una significativa risposta T cellulare, è possibile che ci sia un effetto protettivo mediato dalle cellule T. 

Chiudiamo con un paio di precisazioni su immunoterapia, vaccini e infezione da SARS-CoV-2:

  • Dopo più di una decade di esperienza clinica, non vi è evidenza che l’immunoterapia antitumorale determini un incremento delle complicanze da vaccini. 
  • Piuttosto, alcuni studi hanno evidenziato che i pazienti che ricevono immunoterapia, per lo più a causa della coesistenza di comorbidità e di fattori di rischio (es. fumo di sigarette), hanno maggiori probabilità di incorrere in complicanze da COVID-19 o di morire.  
  • Ne deriva che l'immunoterapia non è una controindicazione al vaccino. Viceversa, la vaccinazione è raccomandata in pazienti oncologici che ricevono un trattamento con inibitori dei check point immunologici.