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Sabato, 25 Aprile 2020

Le scelte cliniche nella gestione dei tumori urologici durante l'emergenza COVID-19

A cura di Massimo Di Maio

Una survey AIOM ha fotografato le scelte degli oncologi italiani nella gestione del trattamento dei tumori urologici durante l’emergenza COVID: quando rinviare l’inizio e quando no, quando interrompere il trattamento e quando no. Potersi confrontare, in questo momento, aiuta ad affrontare le decisioni.

Marandino L, Di Maio M, Procopio G, Cinieri S, Beretta GD, Necchi A. The Shifting Landscape of Genitourinary Oncology During the COVID-19 Pandemic and how Italian Oncologists Reacted: Results from a National Survey [published online ahead of print, 2020 Apr 20]. Eur Urol. 2020;doi:10.1016/j.eururo.2020.04.004

Sin dai primi giorni dell’emergenza COVID-19, la comunità oncologica ha condiviso l’opportunità di ridurre i rischi di contagio per i pazienti oncologici, riducendo gli accessi in ospedale e i trattamenti potenzialmente associati, oltre che a un maggiore rischio di contagio, anche ad un andamento severo dell’eventuale infezione.

Già nella prima metà di marzo 2020, l’Associazione Italiana di Oncologia Medica ha diffuso un comunicato ai soci, sottolineando che “premesso che va garantita la continuità e la tempestività dei trattamenti antineoplastici, occorre prestare ancora maggiore attenzione alle valutazioni che vengono già normalmente eseguite in oncologia, considerando caso per caso anche la possibilità di rinvio di un trattamento, in base alle caratteristiche biologiche del tumore , al quadro clinico del paziente e ai potenziali rischi sanitari per infezione da COVID-19.

Naturalmente, trattandosi di una situazione assolutamente nuova, la declinazione di queste indicazioni non ha potuto basarsi su evidenze solide, quanto su scelte di buon senso. In questo scenario di grande incertezza e difficili decisioni cliniche, la condivisione dei pareri e dei comportamenti può essere molto utile. In tale scenario, a partire da marzo 2020, AIOM ha patrocinato alcune survey, diffuse ai soci, tra cui una dedicata alla gestione oncologica dei tumori urologici, i cui risultati sono stati pubblicati da European Urology.

La survey è stata diffusa ai soci AIOM, attraverso la mailing list della società, il 24 marzo 2020, vale a dire circa 1 mese dopo la prima diagnosi italiana di COVID-19 e circa 15 giorni dopo il lockdown nazionale. La compilazione era consentita agli oncologi, sia specialisti che in formazione. I risultati sono stati analizzati 1 settimana dopo.

La survey comprendeva varie sezioni:

  • Anagrafica;
  • Tumori del rene: opportunità di differire e opportunità di interrompere il trattamento in vari scenari clinici;
  • Neoplasie uroteliali: opportunità di non intraprendere, di differire o di interrompere il trattamento in vari scenari clinici;
  • Neoplasie testicolari: opportunità di non intraprendere o di differire il trattamento in vari scenari clinici;
  • Tumori della prostata: opportunità di differire il trattamento in vari scenari clinici;
  • Studi clinici: inserimento dei pazienti nelle sperimentazioni durante l’emergenza;
  • Farmaci orali: gestione dei pazienti in trattamento con farmaci orali;
  • Immunoterapia: gestione dei pazienti in trattamento immunoterapico;
  • Importanza dei fattori determinanti la scelta del trattamento;
  • Follow-up: gestione dei pazienti in follow-up

Complessivamente, 72 oncologi, coinvolti nella gestione clinica dei tumori urologici, hanno risposto alla survey. La maggior parte dei rispondenti (37) lavora nelle regioni del Nord Italia, 18 al Centro, 16 al Sud o Isole.

Le risposte evidenziano che la maggior parte degli oncologi rispondenti, anche in corso di emergenza, non rinvierebbe e non interromperebbe, i trattamenti per la malattia localmente avanzata o metastatica caratterizzati da elevata evidenza di beneficio in termini di sopravvivenza, specialmente nei pazienti con caratteristiche biologiche e cliniche di malattia aggressiva, per i quali viene ritenuto importante un trattamento tempestivo.

  • Solo il 13% differirebbe l’avvio di un trattamento di prima linea per un tumore del rene a prognosi intermedia/sfavorevole, a fronte del 49% che differirebbe l’avvio di un trattamento di prima linea in caso di malattia a prognosi favorevole, del 37% che differirebbe l’avvio di un trattamento di seconda linea, del 78% che differirebbe l’avvio di un trattamento di terza linea ed oltre.
  • Solo l’11% valuterebbe di differire l’avvio di un trattamento di prima linea di una neoplasia uroteliale metastatica, a fronte dell’82% che differirebbe l’avvio di una seconda linea.
  • nel caso del tumore della prostata, il 21% valuterebbe di differire l’avvio di un trattamento di prima linea (ma il 79% lo differirebbe in caso di malattia indolente e senza metastasi viscerali), mentre il 70% valuterebbe di differire l’inizio di una seconda linea.
  • Nei setting caratterizzati da intento guaritivo (es. terapia neoadiuvante dei tumori uroteliali o terapia del tumore del testicolo), la maggior parte dei rispondenti ha dichiarato l’opportunità di intraprendere trattamento pur nell’emergenza sanitaria: ad esempio, 86% nel caso della terapia neoadiuvante di un tumore della vescica T3/T4.
  • La maggioranza dei rispondenti (61%) ha ritenuto utile considerare, anche durante l’emergenza, l’inserimento in sperimentazioni cliniche, ma la maggior parte di essi (il 54%) purché con logistica favorevole e in pazienti selezionati.
  • Per quanto riguarda l’immunoterapia, il 46% valuta interruzione in caso di risposta obiettiva mantenuta nel tempo, e il 28% considera di saltare una o più somministrazioni allo scopo di ridurre gli accessi dei pazienti in ospedale.
  • I 3 fattori (non mutuamente esclusivi) maggiormente considerati per le decisioni terapeutiche sono stati: la dimostrazione di prolungamento della sopravvivenza (al primo posto, con 53 rispondenti), il numero di accessi in ospedale (al secondo posto, con 22 rispondenti) e la dimostrazione di beneficio in qualità di vita (al terzo posto, con 18 rispondenti).
  • La maggior parte dei rispondenti ha confermato di aver trasformato le visite di follow-up in contatti telefonici / telematici.
  • Nel complesso, la grande maggioranza dei rispondenti ha confermato che la propria attività clinica oncologica è stata grandemente modificata dall’emergenza sanitaria.

La survey appena pubblicata offre alcuni interessanti spunti di discussione.

In una situazione in cui le decisioni devono essere necessariamente basate su una valutazione (condivisa con il paziente) del rapporto tra rischi (legati all’emergenza sanitaria) e benefici (legati alle evidenze alla base di ciascuna indicazione terapeutica), emerge che la maggior parte degli oncologi decide di proporre ai pazienti, senza rinvii e senza interruzioni, i trattamenti di dimostrato beneficio in termini di sopravvivenza, sia nel setting potenzialmente guaritivo che nella malattia avanzata / metastatica.

Una percentuale nettamente maggiore di rispondenti si dichiara invece propenso a valutare di rinviare (o a non intraprendere, o a interrompere) trattamenti dall’efficacia più modesta, quali le linee di trattamento successive alla prima, specialmente nei casi caratterizzati da caratteristiche di malattia più indolenti.

Naturalmente, in un questionario di questo tipo, non esistono risposte corrette e risposte sbagliate. Peraltro, pur non volendo e non potendo rappresentare vere e proprie raccomandazioni, le risposte prevalenti aiutano a identificare comportamenti clinici condivisi, oppure a sottolineare l’incertezza di alcuni scenari.

Dietro ciascuno degli scenari rappresentati nelle domande, è possibile immaginare un’attenta discussione con il paziente, relativamente ai pro e ai contro di ciascuna scelta.

L’organizzazione delle strutture di oncologia e dell’attività quotidiana è stata rapidamente stravolta, in queste ultime settimane, dalla necessità di ridurre gli accessi continuando a garantire i trattamenti efficaci: da questo punto di vista, non sorprende che il numero di accessi sia stato indicato come secondo fattore in ordine di importanza nelle scelte terapeutiche, secondo solo alla dimostrazione di prolungamento della sopravvivenza.

Queste settimane hanno visto numerosissime pubblicazioni relative all'emergenza COVID in ambito oncologico: per ovvi motivi, poche evidenze solide e molte opinioni. Superfluo sottolineare che il livello di evidenza alla base della discussione della quasi totalità dei quesiti affrontati nella survey è molto basso, ma a nostro avviso, in situazioni come questa, in cui bisogna comunque prendere quotidianamente decisioni importanti per la strategia terapeutica dei pazienti, anche la partecipazione a una survey e la lettura dei suoi risultati possono essere utili a far sentire meno solo, e meno insicuro, ciascun oncologo.