Aggiornamento obbligatorio: Prevenzione e trattamento del tromboembolismo venoso in oncologia

Di seguito i messaggi chiave, ma è solo una sintesi dei più rilevanti. La lettura integrale delle raccomandazioni è d’obbligo.

Pazienti ospedalizzati

• Pazienti con malattia oncologica attiva e malattie concomitanti in fase attivo o ridotta mobilità, in assenza di sanguinamento o altre controindicazioni, dovrebbero ricevere una profilassi del TEV (Qualità dell’evidenza: intermedia; Forza della raccomandazione: moderata);
• A pazienti con malattia oncologica attiva senza altri fattori di rischio, in assenza di sanguinamento o altre controindicazioni, la profilassi del TEV potrebbe essere proposta (Qualità dell’evidenza: bassa; Forza della raccomandazione: moderata);
• Pazienti ricoverati unicamente per procedure minori o per la somministrazione di chemioterapia o per trapianto di midollo non dovrebbero ricevere la profilassi del TEV (Qualità dell’evidenza: insufficiente; Forza della raccomandazione: moderata);

Pazienti ambulatoriali

• La profilassi del TEV non andrebbe proposta routinariamente a pazienti oncologici ambulatoriali (Qualità dell’evidenza: intermedia-alta; Forza della raccomandazione: forte);
• La profilassi del TEV con apixaban, rivaroxaban o LMWH potrebbe essere proposta a pazienti oncologici ad alto rischio di TEV (Khorana score ≥ 2 prima di iniziare un trattamento sistemico di chemioterapia) purché non vi siano fattori di rischio per sanguinamento o interazioni farmacologiche che ne controindichino l’uso (Qualità dell’evidenza: intermedia-alta per apixaban e rivaroxaban – intermedia per LMWH; Forza della raccomandazione: moderata);

Pazienti sottoposti a chirurgia

• La profilassi del TEV con eparina non frazionata o con LMWH dovrebbe essere proposta a tutti i pazienti oncologici che vanno incontro a un intervento di chirurgia maggiore, a meno che non siano presenti un sanguinamento attivo, un alto rischio di sanguinamento o altre controindicazioni (Qualità dell’evidenza: alta; Forza della raccomandazione: forte);
• La profilassi del TEV dovrebbe essere avviata prima dell’intervento (Qualità dell’evidenza: intermedia; Forza della raccomandazione: moderata);
• La profilassi del TEV dovrebbe essere proseguita per almeno 7-10 giorni. Una estensione fino a 4 settimane dopo l’intervento prima dell’intervento è raccomandata per pazienti sottoposti a chirurgia addominale o pelvica con caratteristiche di alto rischio quali l’ipomobilità, l’obesità, una storia di TEV o alti fattori predisponenti lo sviluppo di TEV (Qualità dell’evidenza: alta; Forza della raccomandazione: moderata-forte);

Trattamento

• Il trattamento anticoagulante iniziale può essere effettuato con LMWH, eparina non frazionata, fondaparinux, o rivaroxaban. Per i pazienti che iniziano la terapia anticoagulante per via parenterale, la LMWH è da preferire all’eparina non frazionata per i primi 5-10 giorni in pazienti oncologici a cui è stato diagnosticato un TEV e che non hanno un’insufficienza renale severa definita come clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min) (Qualità dell’evidenza: alta; Forza della raccomandazione: forte);
• Per il trattamento anticoagulante a lungo termine, LMWH, edoxaban o rivaroxaban per almeno 6 mesi sono da preferire agli antagonisti della vitamina K. Questi ultimi hanno un’efficacia inferiore ma possono essere usati se LMWH o DOACs non sono disponibili. È stato osservato un maggior rischio di sanguinamenti maggiori in pazienti che fanno uso di DOACs, specie se affetti da tumori gastrointestinali o genitourinari. Cautela con i DOACs è richiesta anche in altre situazioni a rischio di sanguinamento dalle mucose, e le interazioni tra farmaci vanno attentamente verificate (Qualità dell’evidenza: alta; Forza della raccomandazione: forte);
• Un’estensione oltre i 6 mesi iniziali dell’anticoagulazione con LMWH, DOACs o antagonisti della vitamina K dovrebbe essere proposta a pazienti selezionati con malattia attiva (es. malattia metastatica o in trattamento chemioterapico) e monitorata per valutare costantemente il profilo rischio-beneficio (Qualità dell’evidenza: bassa; Forza della raccomandazione: debole-moderata);
• L’anticoagulazione dovrebbe essere proposta anche a pazienti con tumori primitivi o metastatici del sistema nervoso centrale e diagnosi di TEV. Tuttavia, rimane incertezza riguardo alla scelta dell’anticoagulante e alla selezione dei pazienti che potrebbero trarre maggiore beneficio beneficio (Qualità dell’evidenza: bassa; Forza della raccomandazione: moderata);
• In caso di riscontro incidentale di embolia polmonare e/o trombosi venosa profonda, il trattamento dovrebbe essere lo stesso di quello riservato ai casi di TEV sintomatico (Qualità dell’evidenza: bassa; Forza della raccomandazione: moderata);
• In caso di riscontro incidentale di embolia polmonare isolata subsegmentale o di trombi splancnici o viscerali, l’anticoagulazione dovrebbe essere proposta in base al giudizio clinico caso per caso, dopo attenta valutazione del rapporto rischi/benefici (Qualità dell’evidenza: insufficiente; Forza della raccomandazione: moderata);