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Fuoco di Sant’Antonio: le raccomandazioni relative al vaccino nei pazienti oncologici.
In seguito alla disponibilità del vaccino ricombinante adiuvato per l’herpes zoster, l’Associazione Italiana di Oncologia Medica ha prodotto un position paper relativo alla vaccinazione nei pazienti oncologici.
Pedrazzoli P, Lasagna A, Cassaniti I, Ferrari A, Bergami F, Silvestris N, Sapuppo E, Di Maio M, Cinieri S, Baldanti F. Vaccination for herpes zoster in patients with solid tumors: a position paper on the behalf of the Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM). ESMO Open. 2022 Jul 15;7(4):100548. doi: 10.1016/j.esmoop.2022.100548. Epub ahead of print. PMID: 35853350.
L'herpes zoster (HZ), noto tradizionalmente come fuoco di Sant'Antonio, rappresenta la riattivazione infettiva del virus varicella-zoster (varicella zoster virus, VZV). L'herpes zoster può essere definito come una malattia neurocutanea complessa, caratterizzata da un'ampia gamma di manifestazioni cliniche e complicanze anche di lunga durata.
L'herpes zoster è una potenziale causa di morbilità nei soggetti immunocompromessi, come i pazienti oncologici, e la disseminazione cutanea e/o viscerale può portare a complicanze anche gravi e pericolose per la vita.
L’incidenza di herpes zoster nei pazienti con tumori solidi è maggiore rispetto alla popolazione generale: circa 15 casi per 1000 anni-persona e 30 casi nei pazienti con neoplasie ematologiche.
Al giorno d'oggi, herpes zoster è una malattia prevenibile con il vaccino. Oggi esiste un vaccino ricombinante adiuvato, che ha dimostrato elevata efficacia nel prevenire l’herpes zoster. In particolare, le conseguenze della riattivazione virale nei pazienti oncologici impongono una maggiore consapevolezza da parte dell'oncologo circa la sicurezza, l'efficacia, i tempi e l'analisi costo-beneficio della vaccinazione dei pazienti oncologici in terapia attiva. La vaccinazione può potenzialmente prevenire le gravi complicazioni della riattivazione virale, nonché le superinfezioni batteriche che potrebbero richiedere una riduzione della dose e ritardi nel trattamento antitumorale.
Il position paper pubblicato a luglio 2022 su ESMO Open dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica riporta:
- Cenni di epidemiologia dell'herpes zoster nei pazienti oncologici, nonché il rischio di riattivazione secondo le diverse tipologie di trattamenti oncologici.
- L'evidenza sulla prevenzione dell'herpes zoster dai vaccini disponibili.
- Le raccomandazioni dell'Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) relativamente al vaccino.
Metodi: ricerca su PubMed usando le seguenti parole chiave: ‘Herpes Zoster’ AND ‘cancer’ OR ‘chemotherapy’ OR ‘immunotherapy’ OR ‘radiotherapy’ OR ‘autologous hematopoietic stem cell transplant’ and ‘adjuvanted recombinant vaccine’. Gli autori si sono avvalsi, per la stesura del paper, della collaborazione di esperti nel campo della virologia.
Di seguito è riportato un estratto delle raccomandazioni AIOM relative alla vaccinazione per herpes zoster contenute nella pubblicazione:
- Gli oncologi dovrebbero essere consapevoli della necessità di sottoporre a screening ogni paziente con cancro candidato a una terapia oncologica attiva, per VZV, in assenza di dati di sieroprevalenza locale. […] È preferibile ottenere i test sierologici prima della vaccinazione, ma questo non è un requisito obbligatorio.
- Il vaccino RZV è sicuro ed efficace nei soggetti fragili, compresi i pazienti con cancro.
- In assenza di dati definitivi sull'immunogenicità del vaccino per diversi tipi di cancro e terapia, si raccomanda che la decisione su quali pazienti siano candidati alla vaccinazione per herpes zoster sia basata sul giudizio clinico.
- Le terapie sistemiche associate a linfopenia o neutropenia profonda di durata ≥7 giorni possono essere correlate a un rischio più elevato di riattivazione di VZV, quindi il vaccino RZV dovrebbe essere offerto a questi pazienti. Nei pazienti con grave linfopenia dovuta a chemioterapia, la necessità di iniziare un trattamento profilattico prima del vaccino RZV potrebbe essere discussa con virologi e infettivologi, perché l'efficacia del vaccino potrebbe essere compromessa in queste condizioni.
- I pazienti con numerose patologie concomitanti, gli anziani (≥65 anni) e quelli con un'aspettativa di vita >3 mesi, indipendentemente dal tipo di tumore e dal tipo di terapia attiva , possono trarre beneficio dal vaccino.
- I dati definitivi di incidenza di riattivazione di zoster durante farmaci antitumorali innovativi, inclusa l’immunoterapia e i farmaci target, non sono ancora solidi. La vaccinazione può essere raccomandata in questa popolazione di pazienti sulla base di quanto precedentemente affermato.
- Per i pazienti senza malattia >5 anni dopo il trattamento attivo e per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico che non richiedono un trattamento aggiuntivo, la vaccinazione per herpes zoster deve essere presa in considerazione seguendo le raccomandazioni per la popolazione generale.
- Non è ancora chiaro il momento ideale per somministrare il vaccino nei pazienti sottoposti a trattamento attivo. Preferibilmente, la vaccinazione dovrebbe essere programmata 2-3 settimane prima dell'inizio delle terapie oncologiche, per evitare la fase di leucopenia che può verificarsi nel caso in cui il trattamento antitumorale sia già iniziato.
- Il vaccino anti-herpes può essere co-somministrato con altri vaccini, compresi i vaccini contro il COVID-19 e l'influenza, ma, preferibilmente, si consiglia di eseguire le vaccinazioni in momenti diversi (a distanza di 2 settimane) per evitare il rischio di accumulo di eventi avversi (es. febbre).
NB Si rimanda alla pubblicazione per la lista completa delle raccomandazioni e degli statement.
La pubblicazione delle raccomandazioni AIOM su ESMO Open avviene tempestivamente rispetto alla disponibilità del vaccino ricombinante adiuvato per herpes zoster.
I pazienti oncologici sono soggetti fragili, a causa della malattia e dell’effetto immunosoppressivo del trattamenti, e hanno maggiori probabilità di contrarre l'herpes zoster e le relative complicanze, con un conseguente ritardo nel trattamento della neoplasia sottostante. L'argomento è quindi clinicamente rilevante.
Gli autori del documento AIOM sottolineano che, ad oggi, solo pochi paesi hanno incluso la vaccinazione per herpes zoster per i pazienti immunocompromessi nelle raccomandazioni nazionali e nei sistemi di rimborso, quindi molti pazienti, di fatto, non si beneficiano dell’effetto protettivo del vaccino. Di conseguenza, il documento raccomanda esplicitamente che, alla luce dell'aumento del rischio di riattivazione e delle gravi complicanze da HZ, i sistemi sanitari di tutto il mondo includano questo vaccino tra le procedure raccomandate e rimborsate per i pazienti oncologici.
In assenza di dati disponibili sull'immunogenicità del vaccino per diversi tipi di cancro e diversi tipi di terapia antitumorale, la raccomandazione per la vaccinazione per herpes zoster dovrebbe essere data in base alle condizioni generali del paziente, all'aspettativa di vita, all'età e alle potenziali linee multiple di trattamento oncologico.
Per aumentare l’evidenza saranno sicuramente utili studi clinici prospettici sulla valutazione della risposta umorale e cellulo-mediata indotta dalla vaccinazione in pazienti oncologici sottoposti a diversi tipi di trattamento.
