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Nausea e vomito da chemioterapia: rispettare le linee guida premia!
Un’esperienza prospettica italiana condotta in donne con tumore della mammella che ricevevano chemioterapia con antracicline e ciclofosfamide conferma che rispettare le linee guida per la profilassi antiemetica garantisce un miglior risultato.
De Laurentiis M, Bonfadini C, Lorusso V, Cilenti G, Di Rella F, Altavilla G, Otero M, Ardizzoia A, Marchetti P, Peverelli G, Amoroso D, Vecchio S, Fiorio E, Orecchia S. Incidence of nausea and vomiting in breast cancer patients treated with anthracycline plus cyclophosphamide-based chemotherapy regimens in Italy: NAVY observational study. Support Care Cancer. 2018 Jun 25. doi: 10.1007/s00520-018-4259-1. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29943152.
Da alcuni anni, gli schemi di chemioterapia con antracicline + ciclofosfamide, comunemente impiegati nel trattamento adiuvante delle pazienti operate per carcinoma della mammella, sono stati classificati come altamente emetogeni, vale a dire associati a un rischio elevato di nausea e vomito indotti da chemioterapia (chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV).
Tali schemi, fino a qualche anno fa, erano classificati come moderatamente emetogeni, e la ri-classificazione è conseguenza dell’osservazione che il rischio di nausea e vomito in questa tipologia di pazienti, con questi farmaci, è elevato, con notevoli ripercussioni sulla qualità di vita delle pazienti.
Lo studio NAVY era un’esperienza prospettica, osservazionale, condotta in 12 centri italiani, che hanno raccolto i dati relativi a pazienti affette da carcinoma della mammella che ricevessero il primo ciclo di uno schema di chemioterapia comprendente un’antraciclina e ciclofosfamide.
Obiettivi dello studio erano quelli di descrivere:
- l’incidenza di CINV;
- l’aderenza alle linee guida nazionali per la profilassi della CINV (le linee guida di riferimento al momento della conduzione dello studio erano le linee guida AIOM 2012);
- l’associazione tra aderenza alle linee guida nazionali e l’outcome in termini di CINV.
Lo studio prevedeva l’impiego di diari compilati dalle pazienti per la raccolta delle informazioni relative a nausea e vomito.L’associazione tra aderenza alle linee guida e outcome in termini di CINV è stata analizzata mediante l’impiego di un modello di regressione logistica.
Lo studio ha valutato complessivamente 246 pazienti.
In tale casistica, l’incidenza complessiva di nausea indotta da chemioterapia è risultata pari al 63.0% delle pazienti, a fronte di un’incidenza di vomito pari al 25.4%.
La maggior parte delle pazienti inserite nell’analisi ha ricevuto, come profilassi per la CINV in fase acuta (giorno 1), una combinazione di un farmaco anti-5HT3 (palonosetron oppure un farmaco di prima generazione tipo ondansetron o granisetron) + desametasone.
Una triplice profilassi comprendente, in aggiunta ai suddetti farmaci, anche un antagonista del recettore NK-1 (tipo aprepitant) è stata invece impiegata nel 45.5% delle pazienti.
Per quanto riguarda la profilassi della CINV in fase tardiva, l’aderenza alle linee guida nazionali è risultata pari al 48.8%, a fronte di un 43.5% di aderenza complessiva (acuta + tardiva).
Il modello di regressione logistica, che ha consentito di correggere per potenziali fattori di confondimento, ha evidenziato un’associazione significativa tra l’aderenza alle line guida e un outcome significativamente migliore in termini di CINV. Nel dettaglio:
- le pazienti che ricevevano una profilassi coerente con le linee guida avevano una riduzione significativa del rischio di nausea di qualunque intensità (odds ratio 0.49);
- le pazienti che ricevevano una profilassi coerente con le linee guida avevano una riduzione significativa del rischio di nausea intensa (odds ratio 0.54);
- le pazienti che ricevevano una profilassi coerente con le linee guida avevano una riduzione significativa del rischio di vomito (odds ratio 0.48);
- le pazienti che ricevevano una profilassi coerente con le linee guida avevano un aumento significativo della chance di protezione completa in fase acuta e tardiva (odds ratio 1.90).
L’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) pubblica ogni anno l’edizione aggiornata delle linee guida relative alla profilassi della CINV. Tali linee guida sono scaricabili liberamente dal sito AIOM, anche su dispositivi mobili.
Da alcuni anni, coerentemente con le principali linee guida internazionali (in primis, quelle MASCC – ESMO), la profilassi della CINV indotta da schemi di chemioterapia con antracicline e ciclofosfamide è rappresentata:
- in fase acuta, dalla triplice combinazione di antagonista del recettore NK1 (aprepitant, o fosaprepitant, o netupitant, o rolapitant) + antagonista del recettore 5-HT3 (palonosetron o granisetron o ondansetron o tropisetron) + desametasone.
- in fase ritardata, le pazienti che abbiano ricevuto aprepitant al giorno 1 devono ricevere tale farmaco anche al giorno 2 e al giorno 3 (sulla base di uno studio italiano, le linee guida attuali contemplano la possibilità di impiegare il desametasone in alternativa alle somministrazioni di aprepitant del giorno 2 e del giorno 3).
Già in passato, altri studi osservazionali hanno documentato un miglior outcome in termini di CINV nei pazienti che ricevessero una profilassi coerente con le linee guida. Lo studio PEER, pubblicato da Annals of Oncology nel 2012, riportava i dati osservazionali di un’esperienza europea, in cui 991 pazienti, che ricevevano chemioterapia ad elevato o moderato potenziale emetogeno, erano classificati in 2 gruppi, a seconda dell’aderenza o della non aderenza alle linee guida relative alla profilassi antiemetica. Il gruppo che riceveva una profilassi ottimale secondo linee guida aveva una chance superiore di ottenere una risposta completa in termini di CINV (59.9% rispetto a 50.7%, odds ratio 1.43, intervallo di confidenza 1.04 – 1.97, p=0.027) rispetto alle pazienti (che peraltro erano la maggioranza) che ricevevano una profilassi non ottimale.
Il messaggio dello studio NAVY è simile: rispettare le linee guida premia in termini di outcome. Lo studio ci ricorda quindi che l’attenzione alle linee guida è importante non solo per le scelte terapeutiche relative al trattamento antitumorale, ma anche per la terapia di supporto.
Sono diversi anni che la “triplice” terapia è considerata standard per le donne con tumore della mammella che ricevano schemi con antracicline e ciclofosfamide, e l’aderenza alle linee guida è probabilmente migliorata negli anni più recenti, rispetto alle larghe percentuali di aderenza subottimale documentate negli scorsi lustri.
L’obiettivo, peraltro, deve essere quello di garantire la miglior profilassi a tutte le pazienti, a cominciare dal primo ciclo di chemioterapia.
