Il cancro, questo sconosciuto...

Imaging:

• In assenza di controindicazioni, una TC torace-addome-pelvi con mezzo di contrasto è lo standard.
• La RM mammaria è indicata in donne con adenopatia ascellare isolata, laddove mammografia ed ecografia non abbiano evidenziato immagini sospette.
• Indagini invasive (broncoscopia, gastroscopia, colonscopia, ecc) sono indicate soltanto in pazienti sintomatici e con imaging o anomalie patologiche suggestive per patologia oncologica primitiva.
• In pazienti con insufficenza renale o che non possono ricevere il mezzo di contrasto iodato, la TC è sostituita dalla PET/TC o dalla RM.
• Un uso elettivo della PET/TC è attualmente indicato in presenza di un riscontro di linfoadenopatie del collo con evidenza di cellule squamose (in questi casi la PET/TC può guidare la biopsia, determinare l'estensione di malattia, facilitare la pianificazione del trattamento radiante ed aiutare nella sorveglianza). Nelle stesse situazioni cliniche, possono essere indicate anche una "pan-endoscopia" (laringoscopia, broncoscopia, endoscopia del tratto gastroenterico superiore) e una tonsillectomia bilaterale di stadiazione.
• Sebbene non esistano studi prospettici a sostegno, la PET/TC sembrerebbe utile in situazioni selezionate in cui, in presenza di localizzazioni metastatiche isolate, si prevede un trattamento loco-regionale. Ulteriore impiego può essere la sorveglianza di patologie con interessamento prevalentemente osseo.

Marcatori tumorali

• I marcatori tumorali, in genere, non sono considerati diagnostici.
• Elevati livelli di CEA, Ca 125, Ca 19.9 e Ca 27.29 non sono specifici e, pertanto, non sono utili nella definizione della sede primitiva.
• Il dosaggio del PSA è indicato in soggetti maschi con riscontro di adenocarcinoma e metastasi osteoblastiche.
• La beta-hCG e l'alfa-fetoproteina in maschi con carcinoma indifferenziato o scarsamente differenziato (specie in presenza di un coinvolgimento della linea mediana) indirizzano verso una diagnosi di carcinoma a cellule germinali.
• Livelli elevati di alfa-fetoproteina possono essere presenti anche in soggetti con carcinoma epatocellulare.

Caratteristiche patologiche e analisi molecolare

• Un campione patologico adeguato, per lo più ottenuto mediante core-biopsy, è essenziale nel favorire il raggiungimento della diagnosi.
• L'istopatologia dei carcinomi a sede primitiva non determinata include adenocarcinomi ben differenziati e moderatamente differenziati (60% dei casi), carcinomi o adenocarcinomi scarsamente differenziati (30%), neoplasie non altrimenti specificate, indifferenziate o scarsamente differenziate (5%), e carcinomi squamocellulari (5%). In rari casi, è presente una differenziazione neuroendocrina o un istotipo misto (sarcomatoide, basaloide, adenosquamoso).
• Sebbene i marcatori immunoistochimici, utilizzati singolarmente, abbiano scarsa sensibilità e specificità, esistono almeno due pannelli che possono essere utili nel guidare la diagnosi:
  • Immunofenotipo TTF1+, CK7+: suggestivo per origine polmonare;
  • Immunofenotipo CK20+, CDX-2+, CK-7-: suggestivo per origine dal tratto gastroenterico basso.
• Le indagini di biologia molecolare (DNA microarray o rt-PCR quantitativa) hanno un forte razionale di impiego basato sul presupposto che le metastasi condividono la firma molecolare con il tumore di origine. Ad oggi, esiste un unico studio prospettico, non randomizzato, che ha utilizzato un profilo di 92 geni e ha valutato l'outcome dei pazienti (sopravvivenza mediana: 12.5 mesi). Tuttavia, l'assenza di randomizzazione, la presenza di variabili confondenti e l'eterogeneità della casistica non consentono di trarre conclusioni definitive riguardo all'approccio molecolare.