Miscellanea
Martedì, 30 Luglio 2019

Perle di saggezza indiana

A cura di Fabio Puglisi

Non si tratta dei nativi d'America. Sono i nostri Colleghi asiatici che dimostrano di porre la giusta attenzione a temi che hanno valore per la qualità dell'assistenza oncologica e per la razionalizzazione delle risorse in sanità. Forse non è un caso che dopo USA e Canada, la campagna choosing wisely arrivi proprio dalla seconda economia a più rapida crescita.

Pramesh CS, et al. Choosing Wisely India: ten low-value or harmful practices that should be avoided in cancer care. Lancet Oncol 2019;20:e218-e223. 

La campagna Choosing Wisely India è un'iniziativa creata per identificare pratiche oncologiche di basso valore o potenzialmente dannose che sono rilevanti per il sistema sanitario indiano.
Allo scopo, è stato intrapreso un processo di consenso multidisciplinare per identificare un elenco di pratiche oncologiche di basso valore o dannose che vengono frequentemente intraprese in India. Una task force convocata dalla National Cancer Grid of India comprendeva rappresentanti indiani di oncologia chirurgica, medica e radioterapica. Ogni specialità aveva rappresentanze sia dal settore privato che da quello pubblico. Alla task force partecipavano due rappresentanti dei pazienti. Delle dieci pratiche identificate, quattro sono raccomandazioni completamente nuove e sei sono revisioni o adattamenti delle precedenti liste di Choosing Wisely realizzate negli Stati Uniti e in Canada. Le raccomandazioni nell'elenco finale riguardano la diagnosi e il trattamento (cinque pratiche), le cure palliative (due pratiche), l'imaging (due pratiche) e l'erogazione delle cure a livello di sistema (due pratiche). L'attuazione di questo elenco e la comunicazione della concordanza con le sue raccomandazioni faciliteranno la fornitura di cure oncologiche di alta qualità e basate sul valore in India.

Di seguito la top 10 delle buone pratiche raccomandate:

  1. Non ritardare o evitare le cure palliative per un paziente con carcinoma metastatico perché sta effettuando un trattamento oncologico specifico (adozione da Choosing Wisely Canada, senza modifiche rispetto all’originale)
  2. Evita la chemioterapia e concentrati invece sul sollievo dei sintomi e sulle cure palliative in pazienti con carcinoma avanzato che difficilmente trarranno beneficio dalla chemioterapia: performance status: 3 o 4, nessun beneficio da precedenti interventi basati sull'evidenza, non eleggibilità per studio clinico, nessuna evidenza a supporto del valore clinico di un ulteriore trattamento antitumorale (adozione da Choosing Wisely USA, rivisto rispetto all’originale)
  3. Non richiedere test per rilevare recidive di carcinoma in pazienti asintomatici se non esiste un'aspettativa realistica che la diagnosi precoce della recidiva possa migliorare la sopravvivenza o la qualità della vita: es. marcatori, PET/TC, TC, esami endoscopici, esami di medicina nucleare (adozione da Choosing Wisely Canada, rivisto rispetto all’originale)
  4. Non richiedere PET/TC per il monitoraggio del beneficio di una chemioterapia con intento palliativo (nuova raccomandazione)
  5. Non decidere riguardo a trattamenti con intento neo-adiuvante/adiuvante senza una precedente discussione multidisciplinare (nuova raccomandazione)
  6. Non trattare pazienti con carcinoma metastatico avanzato nell'unità di terapia intensiva a meno che non vi sia un evento acuto potenzialmente reversibile (nuova raccomandazione)
  7. Non usare tecniche di radioterapia avanzate quando i trattamenti convenzionali sono di pari efficacia (nuova raccomandazione)
  8. Non fornire assistenza in un contesto ad alto costo quando potrebbe essere erogato altrettanto efficacemente in un contesto a costo inferiore (adozione da Choosing Wisely Canada, rivisto rispetto all’originale)
  9. Non iniziare la radioterapia mammaria in 25 frazioni come parte della terapia conservativa in donne di età ≥50 anni con carcinoma mammario invasivo in fase iniziale senza considerare programmi di trattamento più brevi (adozione da Choosing Wisely Canada, senza modifiche rispetto all’originale)
  10. Non utilizzare i fattori di crescita dei globuli bianchi per la prevenzione primaria della neutropenia febbrile nei pazienti con un rischio inferiore al 20% per questa complicanza (adozione da Choosing Wisely USA, rivisto rispetto all’originale)

Lo scopo principale del programma globale Choosing Wisely è quello di promuovere un'assistenza oncologica di alta qualità, e questo esercizio nel contesto indiano (in cui il finanziamento governativo per i servizi oncologici è molto basso) può anche offrire informazioni su come distribuire in modo ottimale le risorse disponibili per assicurare il massimo beneficio per la salute pubblica.

Nella fattispecie, trattandosi del primo elenco sistematicamente sviluppato e pubblicato di Choosing Wisely (in qualsiasi disciplina) da un Paese a basso o medio reddito, la campagna sul cancro Choosing Wisely India può anche servire da esempio per sforzi paralleli in altre realtà geografiche e per altre discipline diverse dall’oncologia.

Queste raccomandazioni dovrebbero promuovere un approccio incentrato sul paziente attraverso processi decisionali condivisi, primo passo in un processo a più fasi per evitare pratiche dispendiose e per ottimizzare le risorse disponibili.
L’adozione di queste buone pratiche sarà quindi misurata nella pratica di routine mediante l’uso di indicatori, con l'obiettivo finale di progettare interventi per migliorare la qualità dell'assistenza oncologica.

E noi? Dovremmo far tesoro delle perle di saggezza indiana.