Patologia gastrointestinale
Giovedì, 15 Ottobre 2015

Calcio e Vitamina D dopo l’asportazione di un adenoma intestinale?

A cura di Giuseppe Aprile

Il lavoro targato National Cancer Institute analizza il possibile ruolo protettivo della supplementazione di calcio e/o vitamina D nella genesi di adenomi intestinali, lesioni a potenziale rischio di evoluzione in carcinoma del colon. Quale messaggio portiamo a casa?

Baron JA, et al. A Trial of Calcium and Vitamin D for the Prevention of Colorectal Adenomas. N Engl J Med 2015, epub ahead of print 15 Oct.

Dopo gli studi sulla cancerogenesi della neoplasia maligna intestinale con il modello di Vogelstein e considerato il rischio del 15% di trasformazione maligna per un adenoma con diametro maggiore a 1 cm, molto si è scritto sul possibile beneficio della chemioprevenzione in questa patologia. Tuttavia, nonostante i notevoli investimenti, nemmeno le molecole più interessanti hanno portato a dati del tutto convincenti sull’effetto protettivo in popolazioni non selezionate.

Noti i risultati di studi osservazionali e caso-controllo riportati nei primi anni 90, tra le sostanze candidate alla protezione, sono state studiate la vitamina D e il calcio.

Gli studi di supplementazione di vitamina D non hanno a oggi dimostrato una chiara efficacia in termini di riduzione del rischio di sviluppare adenomi o carcinomi colorettali, ma tali studi erano limitati da un basso numero di eventi, basse dosi del nutriente ed un follow-up limitato nel tempo. Gli studi di supplementazione dietetica con calcio hanno dimostrato un modesto ma significativo effetto protettivo.

Lo studio randomizzato recentemente pubblicato muove da questo background e dall’evidenza preclinica di sinergia tra calcio e vitamina D nel rallentare la proliferazione delle cellule epiteliali intestinali.

Tra il 2004 e il 2008, 2.259 soggetti con età compresa tra i 45 e i 70 anni senza familiarità per neoplasia colorettale ai quali era stato rimosso radicalmente un adenoma intestinale nei 4 mesi precedenti sono stati randomizzati in doppio cieco a ricevere 1000 UI/die di vitamina D3, 1200 mg di calcio carbonato, entrambi ovvero un placebo.

I soggetti, inoltre, dovevano essere in buone condizioni generali, avere un valore di calcemia e di creatinina plasmatica nella norma, un valore di 25-OH vitamina D plasmatica compreso tra 12 e 90 mg/mL e avere in programma una seconda colonscopia nei 3-5 anni successivi alla randomizzazione.

Lo studio prevedeva:

  • i pazienti fossero contattati telefonicamente a cadenza semestrale per verificare la compliance ed eventuali nuove diagnosi,
  • ricevessero via posta le compresse dello studio ogni 4 mesi,
  • fossero scoraggiati ad assumere autonomamente altri supplementi nutrizionali. Nel caso di richiesta di assunzione di un multivitaminico, ai pazienti veniva fornito gratuitamente un preparato rpivo di calcio e vitamin D.

Endpoint primario era la diagnosi endoscopica di adenoma alla colonscopia di controllo programmata.

La compliance allo studio è stata eccellente. L’esame endoscopico di controllo è stato condotto in oltre il 95% dei partecipanti allo studio con un 4.6% di drop-out o di perdita al follow-up: la popolazione finale analizzata era di 2088 soggetti (92.4% della popolazione iniziale).

Nel complesso, il 43% dei soggetti randomizzati ha avuto una diagnosi di adenoma al follow-up.

Contrariamente all’ipotesi iniziale; la supplementazione di calcio e vitamina D3 non ha avuto effetti favorevoli. In particolare, il rischio relativo di recidiva di adenoma tra esposti e non esposti alla supplementazione è stato:

  • supplementazione di vitamina D vs placebo                       RR 0.99 (95%CI 0.89-1.09)
  • supplementazione di calcio vs placebo                                RR 0.95 (95%CI 0.85-1.06)
  • supplementazione di vitamina D + calcio vs placebo         RR 0.93 (95%CI 0.80-1.08)

I risultati erano simili quando si consideravano i rischi relativi di diagnosticare alla colonscopia di controllo adenomi avanzati.

Nonostante la supplementazione di calcio e di vitamina D3 fosse ben tollerata, lo studio non ha dimostrato un effetto protettivo in soggetti recentemente sottoposti ad asportazione endoscopica di adenomi colorettali.

Il dato è in linea con quanto era noto per la supplementazione di vitamina D, che, considerati i dati sul carcinoma del colon, ha probabilmente maggiore efficacia in una fase più avanzata della malattia colorettale.

Sorprendentemente invece (fatto non spiegato dagli autori) lo studio sembra smentire l’effetto protettivo della supplementazione orale con calcio. Tuttavia, come ben chiarito in un precedente paper (Martinez ME, et al. Nature Rev Cancer 2008), l’assenza di protezione nella genesi di adenomi del colon a 3-5 anni (endpoint intermedio) potrebbe non corrispondere alla mancanza di effetto protettivo a lungo termine.

Quindici anni dopo la review di Janne e Meyer (Chemoprevention of colorectal cancer. N Engl J Med 2000), il capitolo rimane dunque aperto.