Patologia gastrointestinale
Giovedì, 08 Ottobre 2015

Carcinoma del colon e inizio della chemioterapia adiuvante: se non ora, quando?

A cura di Giuseppe Aprile

La questione del timing ottimale per l’avvio del trattamento chemioterapico postoperatorio rimane aperta. Entro quanto tempo è ragionevole iniziare la terapia per non perdere il suo beneficio? 

Bos AC, et al. Timing of adjuvant chemotherapy and its relation to survival among patients with stage III colon cancer. Eur J Cancer 2015, epub ahead of print 7 Sep.

Non vi è dubbio che la chemioterapia adiuvante possa ridurre in modo significativo il rischio di recidiva e di morte in pazienti radicalmente operati per neoplasia del colon. Tale riduzione, in termini assoluti, dipende dal rischio iniziale di ricaduta ed è maggiore per i pazienti operati per neoplasia colica in stadio III.

I dati di letteratura indicano che la chemioterapia adiuvante va iniziata precocemente. Il ritardo nell’avvio del trattamento può pregiudicarne l’efficacia con una perdita del beneficio proporzionale all’entità della attesa, che addirittura renderebbe la terapia adiuvante inutile una volta trascorse oltre 16 settimane dalla chirurgia (Biagi J, et al. JAMA 2011). Tali conclusioni, tuttavia, sono fondamentalmente basati sul trattamento con 5-Fluorouracile, mentre l’evidenza è meno robusta quando si preferisce un trattamento adiuvante con oxaliplatino.

Un recente studio della British Columbia Agency (D’Alpino Peixoto R, et al. Clin Colorectal Cancer 2015) sembra possibiista nell’avvio ritardato del trattamento con oxaliplatino, non dimostrando uno svantaggio né in sopravvivenza libera da ricaduta né in sopravvivenza cancro-specifica se l’inizio è posposto oltre le 8 settimane dalla chirurgia.

In ogni caso, le più recenti linee guida ESMO sul tumore intestinale localizzato glissano sulla questione del timing della chemioterapia adiuvante (ESMO Clinical Practice Guidelines: Labianca R et al. Ann Oncol 2013) e quelle dell’AIOM (in uscita nella versione aggiornata tra pochi giorni) ne suggeriscono l’avvio preferenziale entro 6-8 settimane dalla chirurgia.

Lo studio nordeuropeo recentemente pubblicato si propone l’obiettivo di verificare se un ritardo nell’avvio del trattamento postoperatorio possa pregiudicare il beneficio della chemioterapia adiuvante, consultando il registro nazionale olandese per pazienti trattati con chemioterapia adiuvante tra il 2008 e il 2013.

In dipendenza dal tempo dell’inizio del trattamento state previste 6 classi di pazienti: avvio entro 4 settimane dalla chirurgia, tra 5 e 6 settimane, tra 7 e 8 settimane, tra 9 e 10 settimane, tra 11 e 12 settimane, tra 13 e 16 settimane. Con una regressione logistica e analisi multivariata sono stati indagati i motivi legati a un inizio ritardato (oltre le 8 settimane dalla chirurgia) e valutato l’impatto di tale ritardo sulla sopravvivenza a 5 anni dei pazienti.

Lo studio ha arruolato 6620 pazienti operati per neoplasia del colon in stadio III, da notare che la proporzione di quelli che avviavano terapia oltre le 8 settimane dall’intervento era solo il 14%.

I pazienti arruolati con età maggiore ai 75 anni erano circa il 15%, quelli operati per una neoplasia con oltre 4 linfonodi positivi (N2) circa il 35%.

I fattori associati all’avvio del trattamento oltre le 8 settimane erano i seguenti:

  • età superiore ai 75 anni (OR 1.6, 95%CI 1.25-1.94)
  • resezione intestinale in urgenza (OR  1.8, 95%CI 1.41-2.32)
  • leakage anastomotico (OR 8.1, 95%CI 6.14-10.62)
  • ospedalizzazione prolungata (OR 4.7, 95%CI 3.30-6.68)
  • invio in altro ospedale per il trattamento adiuvante (OR 1.9, 95%CI 1.36-2.57)

L’iniziare il trattamento oltre le 8 settimane impattava negativamente sull’outcome di sopravvivenza: gli autori dimostrano una riduzione di efficacia protettiva se il trattamento è avviato tra 9 e 10 settimane (HR 1.4, 95%CI 1.21-1.68), tra 11 e 12 settimane (HR 1.3, 95%CI 1.06-1.59) e oltre le 12 settimane (HR 1.7, 95%CI 1.23-2.23).

Il dato presentato conferma la raccomandazione nell’avviare il trattamento entro le 8 settimane dalla chirurgia. Questo timing, inoltre, rappresenta un buon parametro di qualità, facilmente misurabile in un percorso diagnostico-terapeutico e assistenziale specifico.

Tuttavia lo studio presta il fianco ad alcune critiche: il numero di pazienti che avviavano terapia adiuvante a oltre 8 settimane dalla chirurgia era modesto (998 su 6.620, 14%); non è chiaro quanti pazienti abbiano ricevuto una terapia adiuvante con oxaliplatino (dati disponibili solo per la coorte proveniente dal sud dell’Olanda) quindi le conclusioni degli autori non sono generalizzabili; non sono presentati dati sul profilo molecolare della neoplasia, che potrebbe condizionare il rischio di recidiva.

Nella pratica clinica rimane valido il consiglio di avviare la chemioterapia entro 8 settimane dalla chirurgia ogni volta sia possibile, ma di non escludere pazienti dal trattamento adiuvante se tale tempo sia trascorso. Qualora per contingenze cliniche l’avvio della terapia debba essere procrastinato a oltre 12 settimane dalla resezione (quando è verosimile il suo contributo alla guarigione sia modesto), il rapporto rischio/beneficio del trattamento adiuvante deve essere valutato e discusso con ancor maggiore attenzione.