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Patologia gastrointestinale
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Ancora tu (lasciarti non è possibile?)
La storia della chemio intra-arteriosa (HAI): data per scomparsa, si ripresenta dimostrando un vantaggio in sopravvivenza nei pazienti che ricevono il trattamento endovascolare in aggiunta alla resezione chirurgica di metastasi epatiche da tumore del colon...ma attenzione ai tranelli. Battisti docet.
Groot Koerkamp B, et al. Perioperative Hepatic Arterial Infusion Pump Chemotherapy Is Associated With Longer Survival After Resection of Colorectal Liver Metastases: A Propensity Score Analysis. J Clin Oncol 2017, Apr 20th epub ahead of print
Negli ultimi 30 anni, a più riprese la terapia endovascolare (endoarteriosa e/o endovenosa) è stata studiata in associazione alla resezione radicale delle metastasi epatiche da tumore colorettale. Il razionale della terapia endoarteriosa sta nel precoce blocco della potenziale fonte di transito e di fornitura di nutrienti alle cellule metastatiche al fegato; in aggiunta a questo vi sarebbe il possibile utilizzo di antiblastici con primo passaggio epatico, che esporrebbero il paziente a modeste quantità di chemioterapia a livello sistemico.
In tutta onestà, il polo più convinto della efficacia del metodo, abbandonato da gran parte delle chirurgie europee, è proprio il Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York City (terra delle sorelle Kemeny....), dove questo studio è stato condotto.
La casistica analizzata - consecutiva, ma retrospettiva e non randomizzata - raccoglie un elevato numero di pazienti (2368 in totale) trattati con siola chirurgia per lesioni secondarie epatiche (1583) ovvero chirurgia accoppiata all'infusione intraarteriosa di antiblastici (785). Tutti i pazienti analizzati ricevevano anche chemioterapia sistemica ed era utilizzata una propensity score analysis con il fine di correggere gli sbilanciamenti dei due gruppi, con il match di pazienti per 7 noti fattori prognostici.
Il follow-up mediano della casistica era superiore ai 50 mesi, tempo accettabile per una analisi condotta in questo setting di pazienti.
La sopravvivenza mediana era di 67 mesi per i pazienti che riveveano HAI vs 47 mesi per i pazienti che non la ricevevano (p<0.001), nonostante la presenza di malattia con caratteristiche meno favorevoli riportata nei pazienti trattati con HAI.
In accordo a questo dato, la sopravvivenza riportata a 10 anni dalla chirurgia radicale era del 15% superiore per pazienti esposti a HAI (38% vs 23%), con un HR adjusted nella analisi propensity score di 0.67 (95%CI 0.59-0.76, p<0.001).
E quindi domattina che dobbiamo fare? Chiedere ai nostri chirurghi di rispolverare i cateteri intra-arteriosi epatici?
Forse sarebbe più saggio valutare i motivi per i quali nell'arco di 25 anni la tecnica non abbia mai pienamente convinto: 1) dati non sempre coerenti e spesso monocentrici; 2) difficoltà innegabili nella applicazione pratica su larga scala ("il progresso è la tecnologia alla portata di tutti" - diceva Henry Ford); 3) le numerose possibili complicazioni post-procedura che necessitano il coinvolgimento di un team multidisciplinare con training opportuno; e ancora 4) disponibilità di moderne strategie terapeutiche oncologiche con risultati che offrono outcomes decisamente migliori di quelli del decennio passato; 5) progressive evoluzioni delle tecniche chirurgiche, unite ad una più accurata selezione molecolare e biologica dei pazienti (Dario Ribero - chirurgo dello IEO - riportava all'AIOM 2016 sopravvivenze a 5 anni per pazienti radicalmente operati di metastasi epatiche da CRC ben superiori al 40%);....
E anche considerare i limiti dello studio ora pubblicato sulle pagine del J Clin Oncol: 1) pazienti arruolati in modo retrospettivo nel'arco di 21 anni; 2) assenza di stadiazione preoperatoria accurata; 3) nessuna informazione biomolecolare sulla patologia.
Gli autori concludono che sarebbe necessario un trial randomizzato per stabilire il vantaggio della HAI combinata alla chirurgia vs il solo intervento: ma perchè in 20 anni questo non si sarebbe già potuto/dovuto fare?
