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Colecistectomia durante la chirurgia gastrica: necessità o esercizio di stile?

Un trial prospettico per rispondere a un semplice quesito: va asporata la colecisti durante l'intervento per neoplasia gastrica? Un consiglio per la pratica clinica dai centri con alto volume chirurgico.

Bencini L, et al. The Cholegas trial: long-term results of prophylactic cholecystectomy during gastrectomy for cancer—a randomized-controlled trial. Gastric Cancer 2018, epub ahead of print.

Si parte dalla convinzione (anatomicamente e fisiologicamente corretta) che la gastrectomia porti a un maggior tasso di calcolosi colecistica e colangiti per potebnziali danni al nervo vago, estensione della linfadenectomia locoregionale e complicanze della tecnica di ricostruzione. L'asportazione profilattica della colecisti minimizzerebbe quindi il rischio, evitando una procedura chirurgica difficile in presenza di una ricostuzione o di aderenze, in particolare durante la chemioterapia postoperatoria.

Negli anni si raccolgono dati retrospettivi che generano tra i chirurghi interminabili dibattiti sulla migliore strategia. Nel 2017, uno studio retrospettivo condotto su quasi 1.000 pazienti dimostra che i tassi di colelitiasi e colangite, sono simili a quelli segnalati nella popolazione generale (Kimura J, et al. Is Routine Prophylactic Cholecystectomy Necessary During Gastrectomy for Gastric Cancer? World J Surg. 2017).

In questo terreno di incertezza, il Gruppo Italiano Chirurgico per la neoplasia dello stomaco - Italian Research Group for Gastric Cancer (GIRCG) - disegna un piccolo studio prospettico randomizzato e controllato nel quale pazienti sottoposti a chirurgia gastrica. L'accrual, esteso dal 2008 al 2012, è stato seguito da un perioodo di 5 anni di follow-up. La randomizzazione era effettuata con una lista generata elettronicamente. non erano includibili pazienti con noti fattori di rischio per colelitiasi. Il particolare endopoint dello studio Cholegas è la sopravvivenza libera da colelitiasi dopo la gastrectomia, monitorata e diagnosticata con ecografia tradizionale.

Il disegno dello studio è stato pubblicato nel 2009 (Farsi M, et al. Trials 2009) e recentemente pubblicato in forma estesa.

Nello studio sono arruolati 130 pazienti, ma in un tempo certamente non breve per un trial randomizzato.

L'analisi finale ha incluso 65 pazienti che ricevevano colecitesctomia profilattica vs 65 pazienti che non la ricevevano: tra i due gruppi non si osservavvano differenze demografiche significative, né differenze in BMI. nella maggior parte dei casi l'intervento di elezione era la gastrectomia subtotale con linfadenectomia D2 (80% dei casi circa).

Gli autori non hanno censito differenze significative nel tempo a colelitiasi (p=0.267), con solo tre casi di colelitiasi sintomatica nel braccio di pazienti non sottoposti a chirurgia biliare vs 1 caso nel braccio che riceveva colecistectomia profilattica; inoltre non vi era una sostanziale differenza in sopravvivenza overal nei due bracci dello studio.

Il numero di soggetti da trattare con chirurgia profilattica per prevenire una colelitiasi era di 32.

Un piccolo consiglio da suggerire agli amici chirurghi. Sebbene limitato nel campione, lo studio di italiano si allinea alla tendenza europea e attribuisce un significato molto marginale alla colecistectomia durante la chirurgia per neoplasia gastrica.

Questa manovra, infatti, non impatta in modo significativo sulla qualità di vita del paziente, non influenza il tempo libero da calcolosi colecistica e non migliora l'outcome complessivo dell'iter terapeutico.

La procedura chirurgica profilattica, non più indicata nella popolazione generale, rimane tuttavia da considerare nei pazienti giovani e in quelli con fattori di rischio aggiuntivi per colelitiasi o sludge biliare.

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