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Tumore del pancreas in pazienti unfit: abbiamo opzioni?

Di norma, la diagnosi di adenocarcinoma pancreatico avanzato in pazienti con scadute consizioni generali tende a fare scegliere per la sola terapia di supporto. Ma proprio sempre?

Macarulla T, et al. Phase I/II Trial to Evaluate the Efficacy and Safety of Nanoparticle Albumin-Bound Paclitaxel in Combination With Gemcitabine in Patients With Pancreatic Cancer and an ECOG Performance Status of 2. J Clin Oncol 2018, epub ahead of print

Di norma, quando un paziente si presenta con adenocarcinoma pancreatico metastatico con età molto avanzata o condizioni generali deteriorate (PS 50 o meno), la scelta tende a orientarsi verso la sola terapia di supporto. In effetti, i dati di letteratura e le linee guida AIOM 2018 supportano la scelta di un trattamento polichemioterapico in pazienti con pazienti a performance status buono (70 o oltre) e, con evidenza meno forte, la scelta della gemcitabina in monochemioterapia in pazienti con performance status leggermente inferiore.

Per colmare questa assenza di conoscenza, il gruppo di giovani oncologi iberici capeggiati dalla catalana Teresa Macarulla analizza la questione in un trial randomizzato di fase I/II con un disegno particolare.

Nella prima parte dello studio 6 pazienti inclusi in ognuno dei 4 bracci di trattamento [schedula bisettimanale di Nabpaclitaxel alla dose di 150 mg/mq - braccio A - o 125 mg/mq - braccio C - combinati con Gemcitabina alla dose di 1000 mg/mq; schedula classica di 3 settimane on e 1 settimana off di Nabpaclitaxel alla dose di 125 mg/mq - braccio B - o 100 mg/mq - braccio D - in combinazione alla Gemcitabina a dose standard]. Solo i due bracci meglio tollerati continuavano ad essere attivi nella seconda parte dello studio, la vera e propria fase II, dove l'endpoint primario era la sopravvivenza overall a sei mesi dalla randomizzazione.

Lo studio includeva pazienti con PS 2 secondo ECOG con malattia localmente avanzata ma non suscettibile di trattamento potenzialmente radicale ovvero metastatica.

Lo studio FRAGANCE ha arruolato in circa 3 anni oltre 230 pazienti, 24 inclusi nella fase I e 221 nella fase II della sperimentazione clinica.

La migliore tolleranza del trattamento ha consentito agli schemi con la schedula settimanale 3on/1off di procedere alla fase 2 randomizzata; in particolare il trattamento proposto nel braccio A è stato precocemente sospeso per l'incidenza di tossicità.

Da notare che nei bracci B e D, sviluppati nella fase II, l'età mediana era attorno ai 70 anni e oltre l'85% dei pazienti aveva malattia in stadio IV. Con questi schemi il tasso di risposta è stato del 25% circa, la PFS mediana attorno ai sei mesi (5.7 mesi nel braccio B, 6.7 mesi nel braccio D) e il tasso si sopravvivenza a sei mesi del 65% circa.

In termini di tossicità ematologica, il 10% dei pazienti sviluppava anemia severa o piastrinopenia, il 30% neutropenia di grado 3 o 4. Gli effetti collaterali severi non ematologici più frequentemente riportati erano l'astenia e la neuropatia periferica, in entrambi i casi nel 15% circa dei pazienti trattati.

 

Cosa possiamo concludere valutando i dati dallo studio FRAGANCE?

Il 40% circa dei pazienti con PS 2 alla diagnosi ha malattia in progressione alla prima rivalutazione radiologica e il trattamento antiblastico in questi casi rimane molto poco utile.

Tuttavia, ci da informazioni sul fatto che una quota di pazienti con PS 2 può essere selezionato per una terapia di combinazione con gemcitabina e nabpaclitaxel e ci suggerisce quali potrebbero essere i risultati di questa scelta: 20% la chance di risposta,circa sei mesi il tempo di controllo della malattia sisetmica, poco superiore al 30% la possibilità di sopravvivenza a un anno. Ricordiamo che nel trial che ha testato la combinazione in fase III R (Von Hoff DD et al, N Engl J Med 2013) i pazienti con PS 2 non erano inclusi. Qualora in pazienti con PS 2 si scegliesse la strada del trattamento oncologico, rimane sempre fondamentale l'avvio delle cure simultanee precoci.

Per un approfondimento, interessante anche leggere una review della stessa autrice recenetemente pubblicata (Macarulla T, et al. Management and supportive treatment of frail patients with metastatic pancreatic cancer. J Geriatr Oncol 2018)

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