Patologia gastrointestinale
Giovedì, 04 Luglio 2019

Regorafenib nel carcinoma dell'intestino: qual è la dose ottimale?

A cura di Giuseppe Aprile

Lo studio ReDOS valuta l'ottimizzazione della dose per il regorafenib nel carcinoma colorettale avanzato: non più 160 mg/die se la strategia di dose-escalation risulta equivalente in attività e meno tossica.

Bekaii-Saab TS, et al. Regorafenib dose-optimisation in patients with refractory metastatic colorectal cancer (ReDOS): a randomised, multicentre, open-label, phase 2 study. Lancet Oncol 2019, epub June 28th.

 

Nella pratica clinica abbiamo differenti opzioni terapeutiche da offrire al paziente con malattia colorettale avanzata dopo il trattamento con fluoropirimidine, oxaliplatino, irinotecan, antiangiogenici e EGFR inibitori.

Tra le possibilità ci sono l'utilizzo di trifluridina tipiracil ovvero di regorafenib, entrambe le scelte sono sostenute da forte evidenza con i risultati di studi randomizzati di fase III che dimostrano per entrambi vantaggio significativo in sopravvivenza verso la terapia di supporto.

Uno dei limiti all'utilizzo di regorafenib è quello della tossicità: l'utilizzo è spesso limitato dalla precoce insorgenza di fatigue, diarrea e hand-foot skin reaction; tali effetti collaterali condizionano la compliance e determinano l'interruzione del trattamento o rendono necessarie riduzioni di dose.

Con queste premesse è stato disegnato lo studio nordamericano ReDOS che ha previsto la randomizzazione bilanciata ai 4 bracci previsti: due con dose iniziale bassa [80 mg/die] con o senza terapia pre-emptive per la tossicità cutanea, due con dose iniziale standard [160 mg/die] sempre con o senza terapia pre-emptive per la tossicità cutanea. Nei due bracci sperimentali era prevista una dose escalation incrementale di 40 mg a settimana fino a raggiungere la dose standard qualora non fossero state registrate tossicità relate al trattamento. La terapia preemptive si basava su l'applicazione di una crema contenente clobetasolo allo 0.05% applicato due volte al die su palmo delle mani e pianta dei piedi.

Endpoint primario dello studio era la proporzione di pazienti che iniziava il terzo ciclo: poichè non vi era un test di interazione positivo tra i due interventi previsti [i.e. strategia di dose e misura di prevenzione per la tossicità cutanea], i dati dei bracci sono stati accorpati e analizati insieme.

Lo studio ha arruolato poco più di 120 pazienti, il 94% dei quali è stato incluso nella analisi finale. La popolazione per-protocol ha incluso 54 pazienti nel gruppo della dose-escalation e 62 soggetti in quello della dose standard di regorafenib.

Dopo un follow-up mediano di poco superiore all'anno sono stati presentati i dati finali, presentati inizialmente al ASCO GI 2018 e successivamente all'ESMO dello stesso anno.

Il numero di pazienti che ha avviato il terzo ciclo è stato pari a 23 su 54 nel braccio con la dose-escalation [43%, 95%CI 59-56] e solamente 16 su 62 nel braccio che prevedeva la somministrazione di regorafenib a dose standard [26%, 95%CI 15-37], con una p=0.043.

Il profilo di tossicità favoriva il braccio sperimentale, non vi erano differenze significative in termini di QoL.

I dati di outcome, sebbene da interpretare con cautela, sembravano favorire numericamente i pazienti randomizzati al braccio con la dose-escalation: la sopravvivenza mediana era di 9.8 mesi vs 6 mesi, con HR 0.72.

La forza dello studio sta nel fatto che il riultato ha una immediata ricaduta nella pratica clinica: è possibile valutare l'inizio della terapia a dose ridotta, decisamente meglio tollerata dai pazienti, e prevedere un aumento della dose nelle settimane successive.

Questa strategia non impatta negativamente sull'outcome del trattamento [anzi], e aumenta il numero dei pazienti che riescono a ricevere almeno tre cicli di terapia per la migliore compliance, la buona  qualità di vita e la ridotta tossicità.

Il trial tuttavia deve essere letto e interpretato con le dovute cautele:

- la numerosità dei pazienti inclusi era limitata, con un basso numero di pazienti arruolati per mese per centro

- le informazioni sulla biologia molecolare della malattia non complete [assente il dato della mutazione di BRAF in circa il 70% dei pazienti inclusi]

- nello studio registrativo CORRECT e nel CONSIGN [studio di fase IIIb] la percentuale di pazienti che riusciva a ricevere il terzo ciclo di terapia era decisamente maggiore a quella riportata nel braccio standard del ReDOS [rispettivamente 45% e 57% vs 26%]

- il vantaggio in sopravvivenza potrebbe essere condizionato dal fatto che un maggior numero di pazienti randomizzati al braccio di dose-escalation riceveva altre terapie posto progressione