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Patologia gastrointestinale
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Resezione del tumore del colon in presenza di metastasi non resecabili: sentenza di primo grado confermata in appello?
Il trial randomizzato giapponedse JCOG1007-iPACS non dimostrava alcun vantaggio in sopravvivenza per la chirurgia resettiva sul primitivo asintomatico in presenza di metastasi a distanza. L’analisi combinata dei trial SYNCHRONOUS e CCRe-IV ribalterà il risultato?
Rahbari NN, et al. Primary Tumor Resection Before Systemic Therapy in Patients With Colon Cancer and Unresectable Metastases: Combined Results of the SYNCHRONOUS and CCRe-IV Trials. J Clin Oncol 2024 Feb 27 Epub ahead of print.
Il tema della resezione del tumore primitivo localizzato al colon in presenza di metastasi a distanza non resecabili rimane dibattuto ed è stato già affrontato in altre occasioni su Oncotwitting, quando abbiamo discusso il potenziale beneficio nell’evitare possibili complicazioni (sanguinamento, occlusione, perforazione), il migliore controllo di malattia e il prolungamento della sopravvivenza overall offerto dall’approccio chirurgico up-front.
La risposta al quesito clinico in esame (va resecato o meno il tumore primitivo del colon asintomatico ad un paziente con metastasi a distanza non resecabili?) si è cercata in numerosi trial clinici randomizzati. Circa due anni fa è stato pubblicato lo studio giapponese iPACS, un trial di fase III randomizzato 1:1 in aperto che ha arruolato pazienti candidati a un trattamento sistemico con fluoropirimidina, oxaliplatino e bevacizumab, randomizzandoli a sola chemioterapia sistemica vs chirurgia sul primitivo (Primary Tumor Resection, PTR) e chemioterapia. Il braccio che non prevedeva l'iniziale resezione del primitivo permetteva in ogni caso una chirurgia di salvataggio in caso di occlusione, sanguinamento, perforazione o fistolizzazione. Nonostante i molti limiti, il trial è stato sospeso per futilità dal Data and Safety Monitoring Committee non osservando alcuna differenza in outcome tra i due bracci di trattamento dopo 22 mesi di follow-up mediano.
La recente pubblicazione riguarda l’analisi combinata di altri due studi randomizzati (SYNCHRONOUS trial e CCRe-IV trial). I due trials sono stati condotti in Germania, Spagna e Austria, sono molto simili nel disegno e nell’endpoint primario (sopravvivenza overall nella popolazione ITT) e mirano a stabilire l’impatto della resezione del primitivo in questa tipologia di pazienti.
I dati sono stati pubblicati dopo un follow-up mediano superiore ai tre anni (37 mesi) e l’analisi è stata condotta su un campione complessivo di 393 pazienti con malattia colorettale in sede non sintomatica e metastasi a distanza non resecabili randomizzati alla PTR (n=187) o alla non PTR (n=206).
La mediana di sopravvivenza overall è stata di 17.7 mesi (95%CI 13.2-19.2) nel gruppo sottoposto a PTR vs 18.6 mesi (95%CI, 16.2-22.3) nel gruppo trattato con sola terapia sistemica (HR 0.944, 95%CI 0.738-1.209, p=0.65) e confermato in tutti i sottogruppi analizzati.
La registrazione di eventi avversi seri è stata più frequente tra i pazienti non assegnati al PTR (10.2% v 18.0%; p=0.027).
Il messaggio centrale dell’analisi congiunta di questi due studi randomizzati è in linea con quello del precedente trial nipponico iPACS: resecare il tumore primitivo asintomatico localizzato nel colon se il paziente ha già sviluppato metastasi a distanza non impatta favorevolmente sulla sopravvivenza overall e non deve quindi essere in generale raccomandato. Una situazione differente, invece, è quyella del paziente con immediato rischio di complicazione dall’avere il tumore primitivo in sede (sanguinamento, ostruzione, perforazione, fistolizzazione).
Il principale limite del lavoro scientifico è una casistica datata (arruolata tra il 2011 e il 2017, con una sopravvivenza mediana di certo inferiore a quella attesa nel 2024 e priva di informazioni molecolari sulla malattia) che male si adatta alla realtà moderna dove i pazienti frequentemente possono ricevere successive linee di terapia sistemica dopo il fallimento di fluoropirimidina, oxaliplatno e irinotecan +/- antiangiogenici e EGFR-inibitori.
In ottica moderna, alcuni pazienti possono beneficiare della asportazione del primitivo durante il depotenziamento o la pausa terapeutica, favoriti dall’avere una malattia oncologica con biologia meno aggressiva e prognosticamente favorevole (RAS wt, BRAF wt), con basso carico di malattia e con un quadro ben controllato dalla terapia sistemica massimale di induzione (Fanotto V, et al. Cancers 2023)
