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Patologia gastrointestinale
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Tumore al pancreas: atteggiamento invadente e personalità borderline?
Il tumore al pancreas si presenta come borderline resectable in un caso ogni 8. Ci vuole un team esperto, multidisciplinare, dove oncologi, radiologi, chirurghi e radioterapisti si confrontino sulla più adeguata strategia terapeutica. Un interessante report targato GISCAD.
Petrelli F, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: more than an anatomical concept. Dig Liver Dis 2016, epub Dec 5
La definizione di carcinoma pancreatico borderline resecabile è ancora largamente dibattuta. Senza dubbio, la resecabilità puramente tecnica è solo una parte del problema. Se la neoplasia coinvolge i vasi (soprattutto quelli arteriosi) è certamente più difficile pensare a una resezione. Tuttavia i criteri di resecabilità anatomica differiscono anche tra le società internazionali di chirurgia.
Nella definizione di resecabilità borderline, inoltre, dobbiamo considerare anche la biologia della malattia: in soggetti con elevato Ca 19.9, sintomi che perdurano da molto tempo e scarsa differenziazione della malattia pare la chirurgia non sia di particolare utilità.
Il report firmato da Fausto Petrelli assieme gli altri amici del GISCAD e ai riferimenti chirurgici e oncologici del San Raffaele (Massimo Falconi e Michele Reni) fa il punto sul tema. Per la sua natura, il lavoro non ha una analisi statistica.
Non esiste una terapia standard per l'adenocarcinoma del pancreas tecnicamente borderline resecabile. Sebbene l'evidenza si limitata, i dati suggeriscono che un trattamento sistemico iniziale con FOLFIRINOX o con la combinazione di nabpaclitaxel e gemcitabina sia da prefereire; in casi selezionati anche va anche considerato il potenziale contributo della radiochemioterapia. Dopo il trattamento iniziale vanno concentrati gli sforzi per perseguire la strategia chirurgica (con possibilmente una laparotomia esplorativa), a meno di una chiara evoluzione di malattia locale o a distanza.
Anche per l'adenocarcinoma pancreatico borderline resecabile per caratteristiche biologiche l'orientamento è quello di scegliere il trattamento sistemico upfront come primo step terapeutico. Obiettivo del trattamento è quello di selezionare i (pochi) pazienti davvero candidati a una chirurgia; in questo contesto il ruolo della radioterapia è decisamente più limitato.
E' necessaria una definizione univoca di cosa si intenda per carcinoma pancreatico borderline resecabile, uniformando i criteri anatomici e biologici utili alla scelta di posticipare la chirurgia a dopo il trattamento sistemico.
Sebbene sia in studio quale trattamento sistemico vada preferito e quali siano i pazienti a cui offrire anche un trattamento radiante (combinato o sequenziale), rimane la certezza della necessità di riferire i soggetti con questa patologia a centri con esperienza, alto volume di attività e che prevedano nel percorso di cura una attenta discussione multidisciplinare di ogni caso.
