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Patologia gastrointestinale
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Tumore gastrico avanzato: ramucirumab beyond progression?
Pubblicati i risultati dello studio randomizzato RINDBERG che ha testato il beneficio di prolungare la strategia antiangiogenica dopo la progressione per pazienti con adenocarcinoma gastrico avanzato.
Sakai D, et al. Randomized Phase III Trial of Ramucirumab Beyond Progression Plus Irinotecan in Patients With Ramucirumab-Refractory Advanced Gastric Cancer: RINDBeRG Trial. J Clin Oncol. 2025 May 23:JCO2401119. doi: 10.1200/JCO.24.01119. Epub ahead of print
Grazie all'efficacia delle terapie upfront ed alla sempre maggiore attenzione alle cure simultanee, la proporzione di pazienti con carcinoma gastrico avanzato o metastatico che riceve una terapia di linea successiva è cersciuta nel tempo, passando dal 50% al 65% (seconda linea) e dal 25 al 35% (terza linea). La chance di ricevere una linea di terapia successiva è ancora maggiore nella popolazione orientale, dove supera il 65% anche in terza linea.
Oltre al dato clinico, va considerato anche quello biologico: vi è evidenza che sia vantaggioso proseguire la strategia antiangiogenica anche oltre la progressione in altre patologie gastrointestinali (tumori del colon in primis), sebbene il beneficio complessivo possa essere limitato come valore assoluto.
Con queste premesse muove il trial RINDBERG, uno studio di fase III randomizzato open-label Giapponese che randomizza pazienti con malattia avanzata che conservano un buon PS alla progressione di una seconda linea contenente ramucirumab. I bracci dello studio erano irinoteca in monoterapia ovveri irinotecan + ramucirumab; endpoint primario era la sopravvivenza overall con un vantaggio atteso stimato da un HR di 0.77.
Lo studio ha randomizzato 200 pazienti al braccio con monoterapia e 202 pazienti a quello di combinazione; l'analisi è stata pubblicata dopo avere censito 173 decessi nel braccio standard e 182 in quello sperimentale.
Età mediana alla randomizzazione era di 68 anni, circa 80% dei pazienti di genere maschile; lieve sbilanciamento di malattia HER2 positiva nel braccio standard (22% vs 18%), con la metà dei pazienti che avevano la neoplasia primitiva in sede e il 38% dei casi con estensione peritoneale.
Da notare che poco meno del 40% dei pazienti avevano già ricevuto due linee di terapia, mentre il 40% ne aveva già ricevute tre.
Nel comlesso, non si sono registrate differenze di sopravvivenza overall tra i due bracci del trial (median OS 9.4 mesi nel braccio sperimentale vs 8.5 mesi in quello standard, adj HR 0.91, 95%CI 074-1.12, p NS) sebbene si fosse registrato un (modesto) vantaggio in PFS (mediana 3.8 mesi vs 2.8 mesi, HR 0.72) e in disease-control rate (65% vs 52%).
Il trial orientale ha chiarito che l'aggiunta di ramucirumab beyond progression in linea successiva non aumenta il beneficio in sopravvivenza overall del solo irinotecan; nemmeno l'analisi di sottogruppo suggerisce ci siano caratteristiche per le quali sia ipotizzabile un maggiore vantaggio.
Il risultato del trial non sorprende gli esperti di tumore dello stomaco, nota la limitata evidenza per la strategia antiangiogenica nella patologia gastrica, che ha in larga parte deluso con lo studio del bevacizumab (AVAGAST, MAGIC-B,....) e ha visto come eccezione il risultato clinico del VEGFR2 inibitore in seconda linea supportato dai risultati di REGARD e RAINBOW.
La terza linea standard resta quindi la nota chemioterapia (trifluridina/tipiracile orale vs irinotecan ev) e la ricerca sull'utilizzo del proseguire ramucirumab dopo la progressione subisce uno stop, probabilmente definitivo.
