Patologia genito-urinaria
Lunedì, 17 Luglio 2023

Chemioterapia neoadiuvante o chirurgia quando il tumore della vescica ha un’istologia rara?

A cura di Massimo Di Maio

Produrre evidenza nei sottogruppi numericamente poco rappresentati, e in particolare nelle varianti istologiche, può essere molto difficile. Ci prova una revisione sistematica e metanalisi della letteratura sull’efficacia della chemioterapia neoadiuvante nelle varianti istologiche di tumore della vescica.

Do Kyung Kim, Jae Heon Kim, Jun Young Park, Yong Nam Gwon, Ki Min Kim, Won Jae Yang, Seung Whan Doo, Yun Seob Song. Neoadjuvant chemotherapy prior to radical cystectomy for muscle-invasive bladder cancer with variant histology: A systematic review and meta-analysis of survival outcomes and pathological features. Clinical Genitourinary Cancer 2023 (Epub ahead of print)

 

 

Circa il 75% di tutti i casi di carcinoma della vescica corrispondono a un carcinoma uroteliale puro , mentre il restante 25% presenta una variante istologica. Tali varianti possono essere associate a un diverso comportamento biologico e prognostico: è descritto un aumentato rischio di recidiva della malattia, una aumentata mortalità specifica per cancro e un’aumentata mortalità complessiva rispetto al tumore uroteliale puro.
Come noto, le linee guida nazionali ed internazionali raccomandano di valutare la chemioterapia neoadiuvante per il carcinoma della vescica muscolo-invasivo, prima di sottoporre il paziente a cistectomia radicale. Purtroppo, mentre le evidenze a riguardo sono nette nel caso del tumore uroteliale puro, sono meno solide, e per certi aspetti controverse, nel caso delle varianti istologiche.

In tale scenario, gli autori della revisione sistematica e metanalisi pubblicata da Clinical Genitourinary Cancer hanno valutato gli effetti della chemioterapia neoadiuvante sulll’outcome dei pazienti affetti da tumore della vescica con varianti istologiche.

A tal fine, hanno preso in considerazione gli studi pubblicati entro gennaio 2023, che, con disegno retrospettivo o prospettico, avessero confrontato l’outcome dei pazienti affetti da tumore uroteliale con variante istologica, sottoposti a chemioterapia neoadiuvante oppure a cistectomia radicale.

Sono stati descritti sia outcome tempo dipendenti (sopravvivenza globale, sopravvivenza cancro-specifica, sopravvivenza libera da progressione) sia outcome patologici (risposta patologica completa, risposta patologica).

Nel complesso, gli autori hanno selezionato 17 studi (dei quali 6 corrispondevano a diverse analisi del medesimo database). Nella maggior parte dei casi, si tratta di studi retrospettivi. 

I risultati per i diversi endpoint sono basati su un numero ancora più piccolo di studi, perché non tutti presentavano dati analizzabili per ciascun endpoint. 

I risultati della metanalisi documentano un vantaggio significativo in sopravvivenza globale (overall survival, OS) a favore della chemioterapia neoadiuvante rispetto alla chirurgia d’emblée nei pazienti con tumore della vescica caratterizzato da varianti istologiche (hazard ratio 0.49, intervallo di confidenza al 95% 0.31 – 0.76; p = 0.002).

La chemioterapia neoadiuvante è risultata associata a un vantaggio significativo anche in cancer-specific survival (hazard ratio 0.61, intervallo di confidenza al 95% 0.38 – 0.98; p = 0.04).

La chemioterapia neoadiuvante è risultata associata a un vantaggio significativo anche in termini di sopravvivenza libera da progressione (hazard ratio 0.44, intervallo di confidenza al 95% 0.21 – 0.93; p = 0.03), in termini di risposta patologica completa (Odds Ratio 6.61, intervallo di confidenza al 95% 4.50 –9.73; p < 0.00001) e in termini di risposta patologica (Odds Ratio 9.59, intervallo di confidenza al 95% 3.56 –25.85; p < 0.00001).

Sulla base dei risultati sopra sintetizzati, gli autori sottolineano che la somministrazione della chemioterapia neoadiuvante prima della chirurgia nei pazienti affetti da tumore della vescica con varianti istologiche può conferire un significativo beneficio in sopravvivenza.

Naturalmente, il livello di evidenza, pur basato sulla revisione sistematica della letteratura e sull’inclusione di 17 studi, è abbastanza debole. Si trattava nella maggior parte dei casi di studi retrospettivi, e non di confronti prospettici randomizzati.

D’altra parte, è un esempio di come sia difficile produrre evidenza solida in istologie meno comuni e più in generale in sottogruppi rari, poco rappresentati o addirittura non rappresentati negli studi randomizzati.

La chemioterapia neoadiuvante dovrebbe essere sempre presa in considerazione nella discussione multidisciplinare che deve precedere il trattamento dei casi candidati a cistectomia. I risultati di questa metanalisi, per quanto caratterizzati da grandi limiti, ricordano che anche i casi con istologie meno comuni devono avere accesso a tale discussione multidisciplinare.