Patologia genito-urinaria
Sabato, 09 Settembre 2017

Dopo l’intervento per tumore al rene, il GRANT aiuta a stimare la prognosi

A cura di Massimo Di Maio

La validazione sui pazienti inseriti nello studio randomizzato ASSURE propone lo score prognostico GRANT come uno strumento facilmente calcolabile, e utile per dividere i pazienti operati in 2 gruppi a prognosi nettamente diversa.

S. Buti, M. Puligandla, M. Bersanelli, R. DiPaola, J. Manola, S. Taguchi, N.B. Haas; Validation of a new prognostic model to easily predict outcome in renal cell carcinoma: the GRANT score applied to the ASSURE trial population., Annals of Oncology, mdx492, https://doi.org/10.1093/annonc/mdx492

Dopo l’intervento chirurgico di nefrectomia per il tumore del rene diagnosticato in stadio iniziale, sono già disponibili in letteratura diversi score prognostici per stimare il rischio di recidiva e la probabilità di sopravvivenza. Tra questi, lo score SSIGN (Stage, Size, Grade and Necrosis) e l’University of California Los Angeles Integrated Staging System (UISS).

Obiettivo dello studio recentemente pubblicato su Annals of Oncology era quello di validare , in una casistica indipendente, lo score GRANT, precedentemente elaborato su una casistica di 310 pazienti inseriti in uno studio randomizzato di fase III che valutava l’efficacia dell’immunoterapia adiuvante con interleuchina e interferone rispetto alla sola osservazione.

Lo score GRANT si basa su 4 parametri:

  • Il Fuhrman grade (GR) (grado 1-2 vs. 3-4)
  • L’età (Age) (età inferiore a 60 anni rispetto a età superiore a 60 anni)
  • Lo stato linfonodale (N) (pN0-Nx vs. pN1-N2)
  • Le dimensioni del tumore primitivo (T) (pT1-pT3a vs pT3b – T3c –T4)

Per ciascun parametro, al paziente viene assegnato un punteggio pari a 0 o 1 a seconda che ricada nella caratteristica prognostica favorevole o sfavorevole. La somma dei punteggi consente di dividere i pazienti in 2 categorie: pazienti a prognosi migliore (punteggio pari a 0 o 1) e pazienti a prognosi peggiore (punteggio pari a 2 o superiore).

La casistica sulla quale è stato validato lo score è quella dei pazienti randomizzati nello studio ASSURE, che valutava l’efficacia della terapia adiuvante: nello studio, i pazienti erano randomizzati a uno di 2 bracci sperimentali (uno trattato con sunitinib e l’altro trattato con pazopanib) oppure a un braccio di controllo che era sottoposto alla sola osservazione. Lo studio prevedeva l’inserimento sia di pazienti con tumore a cellule chiare, sia dei casi con istologie rare.

Endpoints della validazione dello score erano:

  • la sopravvivenza libera da malattia (disease-free survival, DFS);
  • la sopravvivenza globale (overall survival, OS).

Sul totale dei 1943 pazienti randomizzati nello studio ASSURE, in 17 casi l’assenza dell’informazione sul Fuhrman grade ha impedito di calcolare lo score GRANT, e l’analisi di validazione è stata eseguita sui rimanenti 1926 pazienti.

La popolazione di pazienti è risultata divisa in 2 gruppi: i pazienti con score favorevole (1117) e i pazienti con score sfavorevole (809). L’analisi della sopravvivenza libera da recidiva e della sopravvivenza globale dimostra che lo score GRANT consente di dividere i pazienti in 2 gruppi ben distinti in termini di prognosi.

Per quanto riguarda la sopravvivenza libera da recidiva, i pazienti con score sfavorevole avevano un rischio di recidiva doppio rispetto ai pazienti con score favorevole (Hazard Ratio 2.04, intervallo di confidenza al 95% 1.79 - 2.32, p<0.001).

Anche nel caso della sopravvivenza globale, i pazienti con score sfavorevole presentavano un rischio più che doppio rispetto ai pazienti con score favorevole (Hazard Ratio 2.49, intervallo di confidenza al 95% 2.07 – 2.98, p<0.001).

A scopo esploratorio, gli autori hanno testato l’interazione tra l’efficacia del trattamento adiuvante con sunitinib e sorafenib e lo score GRANT. Non è stata dimostrata alcuna interazione significativa.

Gli autori sottolineano giustamente che il “successo” di uno score prognostico nella pratica clinica è spesso basto su un “compromesso” tra la facilità di calcolo e l’accuratezza prognostica. Lo score GRANT, validato sui dati di una casistica di grande numerosità quale quella dei pazienti randomizzati nello studio ASSURE, dimostra una capacità prognostica simile (anzi lievemente migliore) rispetto ad altri score già esistenti, con il vantaggio che il suo calcolo è relativamente semplice in quanto non include il parametro patologico relativo alla necrosi.

Tra i limiti dello score, sottolineati dagli stessi autori nella pubblicazione, c’è l’impiego del grado nucleare di Fuhrman, che non si applica alle istologie rare, ed il fatto che la classificazione TNM è stata in parte modificata nel tempo.

Nel tumore del rene operato in stadio iniziale, al momento, non sono disponibili trattamenti adiuvanti di provata efficacia, quindi gli strumenti prognostici utili nell’identificare i pazienti a maggior rischio di recidiva non hanno una immediata ripercussione nella scelta delle strategie terapeutiche. D’altra parte, analogamente a tutti gli altri tumori solidi operati in stadio iniziale, saper stimare correttamente il rischio di recidiva ha un’utilità intrinseca, migliorando l’informazione da condividere con il paziente. Nell’ambito della sperimentazione clinica, inoltre, uno strumento prognostico di facile calcolo ed applicazione potrebbe essere utilmente impiegato per la stratificazione dei pazienti negli studi randomizzati.