Patologia genito-urinaria
Sabato, 14 Luglio 2018

Pazienti guariti da un tumore del testicolo: qual è il rischio di un secondo tumore?

A cura di Massimo Di Maio

Le terapie per il tumore del testicolo sono così efficaci da porre il problema delle conseguenze dopo molti anni dalla diagnosi. Uno studio olandese descrive il rischio di secondi tumori, studiando l’effetto dei trattamenti ricevuti (chemio e radioterapia).

Groot HJ, Lubberts S, de Wit R, Witjes JA, Kerst JM, de Jong IJ, Groenewegen G, van den Eertwegh AJM, Poortmans PM, Klümpen HJ, van den Berg HA, Smilde TJ, Vanneste BGL, Aarts MJ, Incrocci L, van den Bergh ACM, Jóźwiak K, van den Belt-Dusebout AW, Horenblas S, Gietema JA, van Leeuwen FE, Schaapveld M. Risk of Solid Cancer After Treatment of Testicular Germ Cell Cancer in the Platinum Era. J Clin Oncol. 2018 Jul 10:JCO2017774174. doi: 10.1200/JCO.2017.77.4174. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29989856.

E’ dimostrato da vari studi in letteratura che i pazienti che hanno ricevuto diagnosi di tumore del testicolo , candidati a guarigione in un’elevata percentuale dei casi, sono esposti al rischio di sviluppare secondi tumori. In linea di principio tale rischio aumentato può essere dovuto a una predisposizione genetica, ma anche all’effetto cancerogeno dei trattamenti ricevuti per la neoplasia testicolare (chemioterapia, radioterapia).

Lo studio pubblicato dal Journal of Clinical Oncology, condotto in Olanda, ha valutato il rischio di secondi tumori solidi in una casistica multicentrica di 5848 pazienti, trattati in età inferiore a 50 anni e che fossero vivi a distanza di 1 anno dall’inizio del trattamento, nel periodo compreso tra il 1976 e il 2007.

Gli autori hanno confrontato l’incidenza di secondi tumori con l’incidenza di tumori nella popolazione complessiva.

L’associazione tra l’incidenza di secondi tumori e specifici fattori di rischio legati al trattamento ricevuto per la neoplasia testicolare è stata valutata in un modello multivariato.

Dopo un follow-up mediano di 14.1 anni, sono stati osservati complessivamente 350 tumori solidi. Tale incidenza corrisponde a un aumento del rischio di 1.8 volte (intervallo di confidenza al 95% 1.6 – 2.0) rispetto alla popolazione generale.

Il rischio di sviluppare un secondo tumore è risultato aumentato sia nei soggetti trattati per un precedente seminoma, sia nei soggetti trattati per un non-seminoma. Nel dettaglio, il rapporto standardizzato tra incidenze è risultato pari a 1.52 nel caso del seminoma e 2.21 nel caso del non-seminoma.

I pazienti con precedente diagnosi di non-seminoma hanno riportato un’incidenza aumentata di tumori della tiroide, del polmone, dello stomaco, del pancreas, del colon, della vescica, del melanoma e dei sarcomi di tessuti molli. I pazienti con precedente diagnosi di seminoma hanno riportato un’incidenza aumentata di tumori del piccolo intestino, del pancreas e della vescica.
Nella casistica complessiva, l’incidenza cumulativa a 25 anni di secondi tumori solidi è risultata pari al 10.3% (intervallo di confidenza al 95% 9.0% - 11.6%).

All’analisi multivariata, la somministrazione di chemioterapia con platino è risultata associata a un rischio incrementato di sviluppare un secondo tumore (hazard ratio 2.40, intervallo di confidenza al 95% 1.58 – 3.62). Tale incremento è risultata significativo sia per i tumori del colon retto (Hazard Ratio 3.85; intervallo di confidenza al 95% 1.67 - 8.92) che per gli altri tumori del tratto gastrointestinale (Hazard Ratio 5.00; intervallo di confidenza al 95% 2.28 - 10.95).

L’analisi dell’associazione tra la dose ricevuta di platino e il rischio di secondi tumori ha documentato una significativa associazione dose-risposta: nel dettaglio, rispetto ai pazienti che non avevano ricevuto chemioterapia, il rischio di sviluppare un secondo tumore è incrementato sia nei pazienti che avessero ricevuto da 400 a 499 mg/mq (Hazard Ratio 2.43; intervallo di confidenza al 95% 1.40 - 4.23), sia nei pazienti che avessero ricevuto oltre 500 mg/mq (Hazard Ratio 2.42; intervallo di confidenza al 95% 1.50 - 3.90). Al contrario, il rischio non è risultato significativamente aumentato, rispetto ai pazienti trattati con sola chirurgia, nei casi che avessero ricevuto dosi inferiori a 400 mg/mq di platino (Hazard Ratio 1.75; intervallo di confidenza al 95% 0.90 - 3.43).

Per ogni incremento di 100 mg/mq di platino ricevuto, il rischio di sviluppare un tumore gastrointestinale è risultato aumentato del 53% (intervallo di confidenza 26% - 80%).

Considerando i soli tumori solidi sotto-diaframmatici, il rischio di sviluppare un tumore è risultato significativamente associato con la dose di radioterapia ricevuta (nel dettaglio, l’hazard ratio è risultata incrementata dell’8% per ciascun Gray di dose somministrata di radioterapia, intervallo di confidenza al 95% 6% - 9%).

La gestione ottimale del paziente oncologico, nei casi di neoplasie candidate a guarigione e a una lunga aspettativa di vita dopo la diagnosi e i trattamenti, comporta una doverosa attenzione anche al rischio di secondi tumori.

Nelle linee guida AIOM (edizione 2017), dedicate al tumore del testicolo, leggiamo:

“Gli effetti collaterali a lungo termine delle terapie hanno ricevuto grande attenzione negli ultimi anni (secondi tumori, malattie cardiovascolari e renali, disturbi uditivi, sindrome metabolica, disfunzioni gonadiche, conseguenze psico-sociali). Il monitoraggio e la prevenzione di queste specifiche complicanze a lungo termine dovrebbe essere parte della gestione del follow-up di questi pazienti e dovrebbe essere funzione dei trattamenti ricevuti dal paziente.

E’ necessario fare attenzione al carico di radiazioni complessive cui sono sottoposti i pazienti, cercando di limitare il più possibile l’uso della TAC laddove chiaramente indicato. L’uso routinario della TAC dopo 5 anni di follow-up dovrebbe essere evitato ad eccezione di sospetti di ricaduta tardiva o altre rare circostanze.”

Il lavoro pubblicato sul Journal of Clinical Oncology ha alcuni limiti, legati per esempio alla non disponibilità della dose di cisplatino effettivamente ricevuta (la dose impiegata nelle analisi è stata stimata sulla base del numero di cicli ricevuti). Peraltro, l’associazione del rischio di secondi tumori con la dose di cisplatino e con la dose di radioterapia ricorda l’importanza del rispetto delle linee guida, al fine non solo di evitare il rischio del sottotrattamento, ma anche del sovratrattamento.