- Sei qui:
-
Home
-
Patologia mammaria
- Confutare il livello di evidenza 1. Si può?
Confutare il livello di evidenza 1. Si può?
Nell'era dei trattamenti sistemici efficaci, la decisione se raccomandare o meno la radioterapia dopo un intervento di mastectomia per carcinoma mammario a rischio intermedio (1-3 linfonodi positivi) rimane oggetto di discussione.
D'altro canto, esiste un livello 1 di evidenza a sostegno del trattamento radiante post-mastectomia: dimostrazione di vantaggio in sopravvivenza in pazienti con pN1a (overview dell'Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group; Lancet 2014).
Cosa succede se cerchiamo una conferma dei dati dell'overview in uno studio di popolazione con trattamenti più vicini a quelli della pratica clinica corrente?
Nordenskjöld AE, et al. No clear effect of postoperative radiotherapy on survival of breast cancer patients with one to three positive nodes: a population-based study. Ann Oncol 2015;26(6):1149-54.
In pazienti con carcinoma mammario sottoposte a mastectomia e con un coinvolgimento di 1-3 linfonodi, il ruolo della radioterapia post-operatoria è dibattuto. Confrontando i dati dei bracci senza radioterapia degli studi con quelli in pazienti non sottoposte a radioterapia e trattate con i moderni regimi di terapia sistemica, si osserva un tasso di recidive particolarmente elevato. Pertanto, la generalizzabilità dei risultati della stessa overview dell'Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (Lancet 2014) è stata messa in discussione.
Uno studio epidemiologico ha confrontato la sopravvivenza relativa di pazienti con carcinoma mammario trattate in due distinte regioni della Svezia. Le due popolazioni a confronto erano caratterizzate da programmi di screening mammografico e da linee guida di trattamento sistemico adiuvante simili. Viceversa, le due regioni avevano adottato un approccio diverso riguardo all'indicazione della radioterapia in pazienti con 1-3 linfonodi positivi.
L'analisi è stata condotta limitatamente alla pazienti con un numero di linfonodi coinvolti da 1 a 3:
- 2750 (15%) pazienti dall'ovest della Svezia
- 1698 (15%) pazienti dal sud-est della Svezia
Di seguito le principali caratteristiche, in base alla popolazione esaminata (ovest verso sud-est)
- mastectomia: 1490 verso 1012
- chirurgia conservativa: 1260 verso 686
- numero medio di linfonodi esaminati: 13 verso 10
- ormonoterapia adiuvante: 54% (1482/2750) verso 60% (1021/1698)
- chemioterapia adiuvante: 42% (1167/2750) verso 25% (421/1698)
La terapia adiuvante veniva prescritta in accordo alle raccomandazioni di St. Gallen.
Tra il 1989 e il 2006, le pazienti con carcinoma mammario sono state trattate in modo simile nelle regioni dell'ovest e del sud-est della Svezia con l'eccezione della radioterapia post-mastectomia nelle pazienti con 1-3 linfonodi coinvolti: indicazione al trattamento nell'89% dei casi della regione del sud-est e nel 15% dei casi della regione occidentale. Inoltre, in caso di chirurgia conservativa, l'atteggiamento sud-orientale prevedeva il trattamento radiante di mammella residua e linfonodi, mentre quello occidentale si limitava all'irradiazione del solo parenchima mammario.
La sopravvivenza a 10 anni per le pazienti con 1-3 linfonodi positivi non è risultata significativamente diversa tra le due popolazioni (sud-est verso ovest):
- 77% verso 78% (P = 0.12)
Inoltre, non sono emerse differenze significative in sopravvivenza effettuando analisi distinte in base a:
- tipo di chirurgia (mastectomia verso chirurgia conservativa)
- numero di linfonodi esaminati
In pazienti con carcinoma mammario operato e con un numero di linfonodi positivi da 1 a 3, la radioterapia post-operatoria non ha prodotto alcun vantaggio in termini di sopravvivenza.
I risultati sono quelli di uno studio di popolazione e si contrappongono a quanto emerso dalla metanalisi dell''Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (Lancet 2014).
Si può contraddire un livello di evidenza 1?
Chi scrive ritiene di sì, forse anche si deve. A patto che esistano determinati presupposti. Nel caso in questione, va notato come lo studio di popolazione sia più vicino alle situazioni che si incontrano nella pratica clinica attuale rispetto a quanto lo sia la metanalisi. Il tema è quello della generalizzabilità dei risultati, da tenere in grande considerazione al di là del mero livello di evidenza scientifica.
In sintesi, l'indicazione al trattamento radiante post-operatorio in donne con carcinoma mammario e coinvolgimento di 1-3 linfonodi non è scontata. Il processo decisionale, auspicabilmente, richiede un'analisi critica e deve essere condiviso tra team multidisciplinare e paziente.
