Patologia mammaria
Martedì, 10 Dicembre 2019

Quel tweet in viaggio verso San Antonio…

A cura di Fabio Puglisi

La scelta del tweet in tema di carcinoma mammario si fa ardua quando sei in viaggio verso San Antonio per l’appuntamento annuale del SABCS. Rumors preannunciano importanti novità nella patologia HER2-positiva e, allora, l’ispirazione conduce verso un approfondimento degli scenari di real-life nel sottogruppo triplo-positivo (HR+/HER2+). 

Statler AB, et al. Real-world Treatment Patterns and Outcomes in HR+/HER2+ Metastatic Breast Cancer Patients: A National Cancer Database Analysis. Sci Rep 2019;9(1):18126. 

Lo scenario terapeutico e la prognosi di pazienti con carcinoma mammario metastatico triplo positivo sono per lo più estrapolati dai risultati dei landmark trial condotti per lo più con regimi anti-HER2 a base di chemioterapia. Ad oggi, non si dispone di evidenza scientifica che possa indirizzare verso una scelta di terapia anti-ormonale rispetto alla chemioterapia quale backbone da associare alla terapia anti-HER2 di prima linea. 

Lo studio, attraverso l’analisi di una casistica tra il 2010 e il 2015 del National Cancer Database (registro ospedaliero sponsorizzato dall’American Cancer Society e dall’American College of Surgeons), si è prefisso i seguenti obiettivi: 

  1. Esaminare la scelta della terapia di prima linea nel sottogruppo HR+/HER2+;
  2. Confrontare l’overall survival (OS) tra i diversi regimeni identificati.

In particolare, sono state effettuate l’analisi multivariata e la regressione di Cox al fine di identificare i determinanti della scelta terapeutica e i fattori prognostici indipendenti. 

Per le stime e per la valutazione della sopravvivenza sono stati impiegati il metodo di Kaplan-Meier method e il log-rank test.  Al fine di attutire i bias di selezione, tutte le analisi multivariate sono state analizzate con i propensity scores.

In totale, sono state analizzate 6.234 pazienti, di cui 3770 (60.5%) hanno ricevuto un trattamento anti-ormonale e 2464 (39.5%) un regime a base di chemioterapia. 

Caratteristiche della popolazione studiata: età ≥50 anni (n = 4602 [73.8%]), sesso femminile (n = 6141 [98.5%]), razza bianca (n = 4491 [72.0%]),  grado tumorale elevato (n = 2912 [46.7%]), coinvolgimento viscerale (n = 3276 [52.6%]), 1 sito metastatico (n = 4003 [64.2%]), assenza di comorbidità (n = 5161 [82.8%]).

Scelte terapeutiche in prima linea: terapia anti-ormonale (n = 3770 [60.5%]), chemioterapia (n = 2464 [39.5%]), terapia anti-HER2 (n = 2646 [42.4%]). La percentuale dei sottogruppi di trattamento non si è modificata in modo significativo negli anni analizzati. Il follow-up mediano dei pazienti vivi è simile fra coloro che hanno ricevuto la terapia anti-ormonale (33.8 mesi, IQR: 22.1–48.2) e coloro che hanno ricevuto la chemioterapia (34.3 mesi, IQR: 23.6–46.7). 

Determinanti della scelta del trattamento anti-ormonale: età più avanzata, malattia di grado 1/2, assenza di coinvolgimento viscerale, presenza di comorbidità, razza bianca. 

Complessivamente, l’OS mediana è stata 44.4 mesi (95% CI, 42.5–46.5) e la sopravvivenza a 5 anni pari al 40.0% (95% CI: 37.8–41.9). In analisi multivariata, l’aver ricevuto un trattamento anti-ormonale si è rivelato un fattore prognostico per OS (HR: 0.84; 95% CI, 0.76–0.92, p < 0.001), indipendente rispetto a età e malattia di grado 1-2. 

Per contro, fattori prognostici sfavorevoli sono risultati l’etnia afroamericana, la presenza di comorbidità e il coinvolgimento viscerale. 

Dopo aver controllato per i fattori prognostici, i pazienti trattati con terapia anti-ormonale associata a terapia anti-HER2 hanno riportato una sopravvivenza superiore rispetto ai pazienti trattati con chemioterapia (HR 0.74, p = 0.004). 

La sopravvivenza a 5 anni è stata significativamente diversa nei diversi sottogruppi di trattamento (p < 0.001): 

  • terapia anti-ormonale + terapia anti-HER2: 47.5%
  • chemioterapia + terapia anti-HER2: 39.8% 
  • terapia anti-ormonale: 38.5% 
  • chemioterapia: 36.3%

Con i limiti propri degli studi retrospettivi, questa analisi di real-world effettuata su un’ampia casistica di pazienti con patologia mammaria metastatica triplo positiva (HR+/HER2+) suggerisce che, nei regimi terapeutici anti-HER2, un agente anti-ormonale sia da preferire alla chemioterapia. 

Vuoi vedere che, al pari di quanto osservato nella patologia luminale HER2-negativa, anche nella patologia luminale HER2-positiva si riveda il dogma che, da sempre, ha favorito la chemioterapia?

Non saremmo così stupiti, anzi. E allora, che studi randomizzati siano…