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Patologia mammaria
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Terapia del carcinoma mammario in premenopausa: cosa cambia dopo i risultati dello studio SOFT?
Era grande attesa per i risultati dello studio SOFT (Suppression of Ovarian Function Trial). Finalmente sono arrivati con la presentazione al San Antonio Breast Cancer Symposium 2014 e la simultanea pubblicazione sul New England Journal of Medicine.
Practice changing? Decisamente sì, nella misura in cui hanno modificato l'albero decisionale riguardo al trattamento di donne in stato premenopausale con diagnosi di carcinoma mammario endocrinoresponsivo.
Francis PA, et al. Adjuvant Ovarian Suppression in Premenopausal Breast Cancer. N Engl J Med 2014 (online first).
Studio randomizzato di fase III, condotto su 3066 donne in stato premenopausale con diagnosi di carcinoma mammario endocrinoresponsivo (espressione dei recettori ormonali), stratificate in base all'aver ricevuto o meno la chemioterapia.
Bracci di trattamento:
- Tamoxifene 20 mg die
- Tamoxifene 20 mg die + soppressione ovarica
- Exemestane 25 mg die + soppressione ovarica
Durata del trattamento: 5 anni
Endpoint primario: disease free survival
Ad un follow-up mediano di 67 mesi, il tasso di disease-free survival a 5 anni è risultato dell'86.6% nel braccio "tamoxifene/soppressione ovarica" e dell'84.7% nel braccio con il solo tamoxifene (hazard ratio 0.83; 95% IC 0.66-1.04; P=0.10).
Dopo aggiustamento per fattori prognostici, il trattamento con "tamoxifene/soppressione ovarica" è risultato superiore rispetto al solo tamoxifene (HR 0.78; 95% IC 0.62-0.98).
La maggioranza delle ricadute sono occorse fra le pazienti che avevano ricevuto la chemioterapia (espressione di un rischio basale più elevato). In tale coorte, il tasso di disease-free survival a 5 anni è risultato dell'82.5% nel braccio "tamoxifene/soppressione ovarica" e del 78.0% nel braccio con il solo tamoxifene (HR 0.78; 95% IC 0.60-1.02). Inoltre, il tasso di disease-free survival a 5 anni con la soppressione ovarica + exemestane è risultato dell'85.7% (hazard ratio vs tamoxifene, 0.65; 95% IC 0.49-0.87).
L'effetto maggiore della soppressione ovarica è stato osservato fra le pazienti più giovani (≤35 anni).
In questo sottogruppo (N = 350; 11.5% del totale), in cui il 94% delle donne aveva ricevuto un trattamento chemioterapico, la disease-free survival a 5 anni è risultata del 67.7% con il solo tamoxifene, del 78.9% con soppressione ovarica + tamoxifene e dell'83.4% con soppressione ovarica + exemestane.
In altri termini, la recidiva è occorsa in una donna su tre fra le pazienti che avevano ricevuto la monoterapia con tamoxifene e in una donne su sei tra coloro che avevano ricevuto soppressione ovarica + exemestane.
L'altro sottogruppo che ha beneficiato maggiormente dalla soppressione ovarica è quello delle donne trattate con la chemioterapia e che hanno mantenuto lo stato premenopausale (definito in base ai livelli di estradiolo):
- DFS con tamoxifene: 78%
- DFS con tamoxifene + soppressione ovarica: 82.5%
- DFS con exemestane + soppressione ovarica: 85.7%
In altri termini, è stata osservata una riduzione del rischio di recidiva pari al 22% con soppressione ovarica + tamoxifene vs tamoxifene e del 35% con soppressione ovarica + exemestane vs tamoxifene.
Da notare che in questo sottogruppo, costituito da 1084 donne che avevano mantenuto la funzione ovarica dopo il trattamento chemioterapico, la mediana dell'età era 40 anni.
In ultimo, il sottogruppo che ha tratto minor beneficio dalla soppressione ovarica è risultato quello delle donne che non avevano ricevuto la chemioterapia (selezione clinica per rischio di recidiva stimato basso). L'età mediana di queste donne (N = 949) era di 46 anni.
Riguardo alla tossicità, l'aggiunta della soppressione ovarica ha determinato un incremento di effetti collaterali: sintomatologia vasomotoria (hot flushes e sudorazioni), disturbi sessuali (secchezza vaginale, perdita della libido) e depressione. Inoltre, la combinazione con exemestane, rispetto a quella con tamoxifene, è stata gravata da una maggiore incidenza di effetti muscoloscheletrici e sulla densità minerale ossea.
Lo studio SOFT fornisce alcuni messaggi essenziali per il trattamento di donne in stato premenopausale con carcinoma mammario ER e/o PgR positivo:
- Donne in premenopausa ma di età superiore a 35 anni, che non hanno ricevuto la chemioterapia, a basso rischio, usualmente con tumori piccoli, di basso grado e con stato linfonodale negativo possono essere ragionevolmente trattate con il solo tamoxifene.
- Nelle situazioni a maggior rischio, specie in pazienti di età inferiore a 35 anni, la soppressione ovarica ha un valore aggiunto nel ridurre il rischio di recidiva.
- Il beneficio maggiore si ottiene combinando la soppressione ovarica con l'exemestane.
- Tamoxifene ed exemestane hanno profili di tossicità differenti e la discussione riguardo agli effetti collaterali potenziali deve far parte del processo decisionale da condividere con la paziente.
- Alle donne a rischio intermedio, a seconda dei casi, può essere proposto il solo tamoxifene o un trattamento combinato (soppressione ovarica + tamoxifene o exemestane).
