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Lunedì, 07 Luglio 2014

Non ho l'età...o forse sì: chemioterapia adiuvante nelle donne anziane con carcinoma mammario

A cura di Fabio Puglisi

Who and what? Chi è candidato a ricevere la chemioterapia? Quale regime proporre? Domande cruciali che sintetizzano la complessità delle decisioni terapeutiche in oncologia. Parliamo di carcinoma mammario, di intento adiuvante e di soggetti "anagraficamente" non più giovani. Quali fattori orientano la scelta?

Hyman B. Muss, personalità di riferimento in oncologia geriatrica, descrive i passaggi chiave che guidano il processo decisionale terapeutico.

Muss HB. Adjuvant chemotherapy in older women with breast cancer: who and what? J Clin Oncol 2014;32:1996-2000.

 

L'incidenza del carcinoma mammario aumenta con l'età e quasi la metà dei casi si verifica in donne sopra i 65 anni. Negli ultimi anni la mortalità è diminuita sensibilmente, sebbene le donne anziane non abbiano beneficiato al pari delle più giovani. Tale dato si conferma anche dopo aver adottato i correttivi per i fattori confondenti (es. mortalità per altre cause) e fa ipotizzare una responsabilità nel minor uso del trattamento adiuvante. Un'ampia percentuale di pazienti anziane si presenta con tumori che esprimono i recettori ormonali in assenza di iperespressione di HER2. In tali casi, il trattamento antiormonale adiuvante è la scelta più semplice. La sfida è stabilire quando impiegare la chemioterapia adiuvante e, una volta deciso a favore del trattamento, quale terapia proporre. 

E' noto come vi sia una eterogeneità nello stato di salute delle pazienti anziane e come l'età cronologica da sola non sia affidabile nel descrivere lo stato funzionale e nel guidare le scelte terapeutiche. L'aspettativa di vita, cruciale nella decisione se trattare o non trattare, può essere calcolata mediante strumenti disponibili online (es. www.eprognosis.org).

Una volta stimata l'aspettativa di vita, la domanda centrale in una paziente con carcinoma mammario HER2 negativo ed ER e/o PGR positivo riguarda il valore della chemioterapia in aggiunta alla terapia endocrina. Pazienti con aspettativa di vita inferiore a 5 anni non dovrebbero ricevere mai la chemioterapia, indipendentemente dallo stadio. Viceversa, laddove l'aspettativa di vita è superiore a 5 anni, la chemioterapia può rappresentare una valida opzione.

La decisione sull'impiego della chemioterapia deve tener conto anche della tossicità dei trattamenti. Gli studi nei soggetti anziani hanno documentato l'effetto deleterio dei regimi che interferiscono con la funzionalità e l'indipendenza.  

Quale scegliere tra i possibili regimi di chemioterapia adiuvante?

  • ciclofosfamide (C), metotrexate (M), fluorouracile (F)
  • doxorubicina (A) o epirubicina (E) e C;
  • docetaxel (T) e C);
  • FAC o FEC;
  • TAC;
  • AC + T;
  • dose-dense AC + paclitaxel (P);
  • AC + P settimanale.

 

Se decidiamo per la chemioterapia, quale regime scegliere?

In termini di efficacia, sappiamo che:

  • I regimi di seconda (TC o schemi a base di antracicline con più di 4 cicli) e di terza generazione (antracicline seguite da taxani) sono quelli più efficaci, sebbene non sempre utilizzabili.
  • AC o CMF sono superiori alla monochemioterapia con capecitabina e potrebbero essere considerati nei soggetti anziani in cui la neuropatia da taxani rischia di minare la funzionalità e l'indipendenza;
  • Più recentemente 4 cicli di paclitaxel "dose-dense" sono almeno di pari efficacia rispetto a 4 cicli di antracicline "dose-dense"

In termini di tossicità: 

  • Lo schema AC è generalmente ben tollerato ma alcuni effetti collaterali (cardiotossicità, mielodisplasia/leucemia acuta) sono più frequenti > i 65 anni;
  • Il CMF orale può essere interrotto precocemente: in uno studio, è stato completato solo dal 60% delle pazienti. 
  • Lo schema TC, a differenza di quanto riportato nel trial di riferimento, in assenza di supporto con G-CSF, è gravato da un tasso di neutropenia febbrile che può arrivare fino al 30% nei soggetti > 65 anni;
  • Il rischio di ospedalizzazione varia in rapporto al regime di chemioterapia e aumenta in funzione dell'età:
    • Soggetti di età inferiore ai 65 anni, presentano tassi di ospedalizzione tra il 6.2% (dose-dense AC + P) e il 10.0% (TAC).
    • Fra le pazienti di età maggiore ai 65 anni, si va dal 12.7% (TC) al 24.2% (TAC), con tassi di ospedalizzazione per TAC, AC + T, AC, or AC + P settimanale più alti rispetto a chi ha ricevuto soltanto TC.
    • Peraltro, è noto che l'ospedalizzazione porta ad un significativo declino funzionale e nella qualità di vita nel 30-60% dei pazienti anziani.

La scelta riguardo al trattamento adiuvante chemioterapico nelle donne anziane prevede:

  • Una stima dell'aspettativa di vita sulla base dello stato funzionale e della valutazione geriatrica multidimensionale;
  • Una stima del rischio di recidiva e del beneficio atteso dai trattamenti:
    • è ipotizzabile un rischio di metastasi a distanza vicino al 20% a 10 anni con la sola endocrinoterapia in presenza di un sottotipo luminale B;
    • l'aggiunta di un regime chemioterapico di seconda generazione (es. TC x 4) all'endocrinoterapia può produrre una riduzione proporzionale del rischio annuale di morte di circa il 20% (www.adjuvantonline.org);
    • il beneficio in sopravvivenza a 10 anni è quindi stimato intorno al 4% in termini assoluti;
  • In situazioni simili a quella riportata nell'esempio, la chemioterapia può essere raccomandata a meno che la paziente non sia fragile

Fra i diversi regimi proponibili, lo schema TC x 4 cicli costituisce una valida opzione (ricordarsi il supporto con G-CSF per il rischio di neutropenia febbrile che eccede il 20%).