Screening e carcinoma mammario: a che punto siamo con la tomosintesi?

Lo studio TOSYMA ha dimostrato un incremento del 48% in termini di detection rate per le forme invasive in donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni screenate con la tomosintesi rispetto a donne screenate con la mammografia digitale. 

I risultati dello studio sono in linea con quelli di uno studio italiano che ha parimenti evidenziato un vantaggio dalla tomosintesi in termini di detection rate maggiore utilizzando la tomosintesi con imaging 2D rispetto alla mammografia digitale. D’altro canto, tale osservazione è in contraddizione con quanto riportato da uno studio randomizzato norvegese. Di fatto, però, i risultati dello studio TOSYMA e dello studio italiano sono più verosimili essendo vicini a quelli di studi comparativi condotti su programmi organizzati di popolazione effettuati in vari Paesi oltre ad essere supportati da metanalisi che confermano un maggiore detection rate con la tomosintesi, nei diversi sottogruppi di età e di densità mammaria, e specie in caso di screening biennale. 

Quando si guarda alla misura di efficacia dello screening mammografico si fa riferimento alla dimostrazione di una riduzione della mortalità. Tuttavia, il beneficio è da pesare rispetto ai potenziali rischi definiti in termini di richiami per ulteriori accertamenti (per lo più causati dai risultati falsamente positivi) e in termini di overdiagnosis.

La tomosintesi è poco probabile che induca un eccesso di richiami, dal momento che si dispone di dati che vanno in direzione opposta provenienti per lo più dagli Stati Uniti, dove usualmente il tasso di richiami è maggiore in programmi con intervalli annuali. 

Tuttavia, ad oggi, si conosce poco su quanto la tomosintesi possa incidere sulla mortalità o sulla overdiagnosis. L’uso di surrogati della efficacia dello screening, quali i carcinomi intervallo o il tasso di forme avanzate nei successivi round dello screening, è stato proposto al fine di disporre in tempi più brevi di misure utili per giudicare il valore della tomosintesi. 

Lo studio TOSYMA è ancora immaturo riguardo ad un’analisi del tasso di carcinomi intervallo mentre lo studio italiano non ha mostrato differenze fra le due metodiche nel tasso di carcinomi intervallo a differenza di quanto osservato genericamente riguardo al detection rate. Risultati simili allo studio italiano sono riportati da una metanalisi per dati individuali. Nello studio norvegese la mancata evidenza di maggior numero di carcinomi intervallo con la tomosintesi era prevedibile non essendo documentato un maggiore detection rate. 

In mancanza di evidenza sufficiente per un effetto sul tasso di carcinomi intervallo e/o sugli outcome a lungo termine, la preoccupazione che la tomosintesi possa favorire l’overdiagnosis o possa estendere il lead time senza impattare sulla mortalità, ogni possibilità di rimpiazzare la mammografia digitale con la tomosintesi è preclusa. 

In ultimo, va ricordato come il tempo per la lettura di immagini in tomosintesi sia approssimativamente il doppio di quello della mammografia. 

Tuttavia, le migliori performance della tomosintesi in termini di detection rate e recall rate hanno già supportato l’adozione della metodica in molti servizi di radiologia. Se questi parametri saranno premonitori di benefici anche su misure di outcome a lungo termine rimane da dimostrare. 

Nel frattempo, la mammografia mantiene intatto il suo ruolo quale migliore strategia di prevenzione secondaria per il carcinoma mammario.