Patologia mammaria
Domenica, 08 Novembre 2015

Terapia endocrina in pre-menopausa: affiniamo il processo decisionale.

A cura di Fabio Puglisi

Nel 2014-2015, le pubblicazioni dell'analisi combinata SOFT/TEXT e dello studio SOFT hanno apportato nuova conoscenza riguardo al trattamento del carcinoma mammario endocrino-responsivo in pre-menopausa. Ma come si traducono i risultati degli studi nella pratica clinica? L'International Breast Cancer Study Group ci fornisce ulteriori elementi per affinare il processo decisionale terapeutico.

Regan MM, et al. Predictive value and clinical utility of centrally assessed ER, PgR, and Ki-67 to select adjuvant endocrine therapy for premenopausal women with hormone receptor-positive, HER2-negative early breast cancer: TEXT and SOFT trials. Breast Cancer Res Treat 2015 [Epub ahead of print]

Gli studi SOFT e TEXT hanno indagato, attraverso un disegno di fase III, diverse strategie di terapia endocrina adiuvante su donne in pre-menopausa con carcinoma mammario endocrinoresponsivo in stadio precoce. 

In particolare, le possibili opzioni terapeutiche, includevano:

  • 5 anni di terapia con tamoxifene 20 mg die
  • 5 anni di terapia con tamoxifene 20 mg die + soppressione della funzione ovarica (OFS)
  • 5 anni di terapia con exemestane 25 mg die + OFS

E' stato analizzato il ruolo prognostico e predittivo dei recettori estrogenici (ER), dei recettori progestinici (PgR) e dell'espressione di Ki-67 nella popolazione di pazienti con patologia HER2-negativa.  Su un totale di 5707 donne arruolate negli studi SOFT e TEXT, 4115 con carcinoma HER2-negativo (HR+/HER2-) hanno avuto una valutazione centralizzata di  ER, PgR, Ki-67.

Principale misura di outcome: breast cancer-free interval (BCFI) definito come il periodo dalla randomizzazione al primo evento (recidiva di carcinoma invasivo a livello locale, regionale, a distanza; insorgenza di carcinoma controlaterale).  

Il valore prognostico e predittivo di ER, PgR e Ki-67 è stato analizzato mediante il modello di Cox e con metodologia STEPP. 

Nella popolazione analizzata, la mediana dei livelli di espressione immunoistochimica di ER, PgR e Ki-67  è stata rispettivamente 95%, 90% e 18%. Poichè nella maggior parte dei casi, sono stati riscontrati livelli elevati di ER, non è stato possibile indagare il valore predittivo/prognostico di ER. D'altro canto, livelli bassi di PgR ed espressione elevata di Ki-67 sono risultati associati con BCFI ridotto. Non è stata evidenziata eterogeneità nell'effetto del trattamento in base all'espressione di PgR o Ki-67, sebbene sia emerso un maggiore beneficio assoluto a 5 anni con l'impiego di exemestane + OFS rispetto all'impiego di tamoxifene con o senza OFS in presenza di bassi livelli di PgR e alti livelli di Ki-67. 

Nella valutazione del carcinoma mammario endocrinoresponsivo in pre-menopausa, bassi livelli di PgR e/o alti livelli di Ki-67 assumono un significato prognostico sfavorevole ma non hanno alcun ruolo predittivo.

In altri termini, tali parametri possono influenzare le scelte terapeutiche in un processo decisionale basato sul rischio di recidiva: beneficio assoluto maggiore dai diversi trattamenti in presenza di un rischio di recidiva maggiore. Tali fattori, pertanto, possono risultare utili nella stima del rischio composito di recidiva che tiene conto di diversi fattori contemporaneamente. 

Presi singolarmente, tuttavia, PgR e Ki-67 non rivestono alcun ruolo predittivo che possa guidare il clinico nella scelta del miglior trattamento per la singola paziente.