Patologia polmonare
Sabato, 01 Febbraio 2020

Aspettando progressi nel trattamento del microcitoma…

A cura di Massimo Di Maio

Per tanti, troppi anni i progressi nel trattamento del microcitoma polmonare sono stati praticamente nulli.. Una revisione sistematica della letteratura fotografa l’aspettativa di vita attesa con le terapie disponibili, in attesa delle innovazioni terapeutiche.
Jones GS, Elimian K, Baldwin DR, Hubbard RB, McKeever TM. A systematic review of survival following anti-cancer treatment for small cell lung cancer. Lung Cancer. 2020 Jan 11;141:44-55.

Da molti anni il trattamento dei pazienti con microcitoma polmonare non si è beneficiato di sostanziali progressi.

Chemioterapia (in tutti gli stadi) e radioterapia toracica (in particolare nello stadio limitato, con un ruolo invece più dubbio nel caso di malattia estesa) rappresentano le pietre miliari del trattamento di tali pazienti, oggi come trent’anni fa.

Gli autori della recente pubblicazione su Lung Cancer hanno realizzato una revisione sistematica degli studi esistenti in letteratura (sia randomizzati che osservazionali) condotti nei pazienti con microcitoma polmonare, sia in stadio limitato che in stadio esteso, allo scopo di descrivere l’outcome in termini di sopravvivenza globale (overall survival, OS).

Nel dettaglio, gli autori hanno raccolto e sintetizzato l’informazione relativa a:

  • mortalità a 30 giorni
  • mortalità a 90 giorni
  • sopravvivenza a 1 anno
  • sopravvivenza a 2 anni
  • sopravvivenza mediana

Sono stati complessivamente identificati 160 studi eleggibili per l’inclusione nell’analisi.

Nei 77 studi in cui era disponibile l’informazione relativa alla mortalità a 90 giorni nei pazienti in stadio limitato, la sopravvivenza a 3 mesi è risultata pari al 99% (intervallo di confidenza al 95% compreso tra 98.0 e 99.0%).

Nei 73 studi in cui era disponibile l’informazione relativa alla mortalità a 90 giorni nei pazienti in stadio esteso, la sopravvivenza a 3 mesi è risultata pari al 90% (intervallo di confidenza al 95% compreso tra 89.0 e 92.0%).

Nei pazienti in stadio limitato, la sopravvivenza globale mediana è risultata pari a 18.1 mesi (intervallo di confidenza al 95% compreso tra 17.0 e 19.1). Nel dettaglio, in tale setting, la sopravvivenza mediana risulta pari a 18.4 mesi nei casi sottoposti a radioterapia toracica precoce rispetto a 11.7 mesi nei casi non sottoposti a radioterapia toracica; pari a 19.7 mesi nei casi sottoposti a radioterapia profilattica dell’encefalo (prophylactic cranial irradiation, PCI) rispetto a 13.0 mesi nei casi non sottoposti a PCI; pari a 22.5 mesi negli studi che limitavano l’inclusione ai pazienti con performance status 0-1 rispetto a 15.3 mesi negli studi che comprendevano anche l’inclusione di pazienti con performance scaduto.

Nei pazienti con malattia in stadio avanzato, la sopravvivenza mediana è risultata pari a 9.6 mesi. La sopravvivenza è risultata migliore nelle casistiche trattate con la combinazione di cisplatino ed irinotecan, ma la maggior parte di tali studi erano condotti in pazienti asiatici, nei quali la sopravvivenza è risultata complessivamente migliore. I confronti randomizzati tra platino + irinotecan e platino + etoposide non hanno documentato differenze significative.

Nello stadio avanzato, l’impiego della radioterapia toracica o della PCI, pur con segnali di efficacia in alcuni degli studi, nel complesso non hanno dimostrato chiaramente un impatto positivo sulla sopravvivenza.

La sopravvivenza è risultata nel complesso più deludente nelle serie di pazienti trattate con carboplatino ed etoposide, ma questa combinazione, rispetto al cisplatino, è stata spesso usata in pazienti dalle condizioni mediamente più scadute.

Le revisioni sistematiche che comprendono la descrizione dell’outcome sia degli studi randomizzati che delle raccolte osservazionali sono naturalmente molto eterogenee.

Analisi del genere mettono insieme livelli molto diversi della piramide dell’evidenza, ma possono offrire spunti interessanti per le decisioni terapeutiche.

Il risultato complessivo enfatizza il grande unmet need di questi pazienti.

La recente dimostrazione di miglioramento della sopravvivenza con l’aggiunta dell’immunoterapia di nuova generazione (anti-PDL1) alla chemioterapia con platino ed etoposide è stata salutata come una grande innovazione, anche se i risultati degli studi randomizzati non hanno documentato, a differenza di quanto osservato con l’immunoterapia in altri setting, un miglioramento dell’aspettativa di controllo di malattia e sopravvivenza a lungo termine.

Peraltro, in un contesto in cui trent’anni di tentativi sperimentali avevano prodotto solo risultati negativi, anche un miglioramento della sopravvivenza mediana pari a circa 2 mesi è stato salutato come un avanzamento rilevante.

Molta strada rimane da fare, e i messaggi fondamentali della revisione sistematica sono 2:

  • in primis, è importante applicare le linee guida esistenti, ad esempio garantendo il trattamento radioterapico toracico adeguato, anche in termini di tempistica, ai pazienti in stadio limitato.
  • In secondo luogo, è opportuno sperare che, grazie alla sperimentazione clinica, anche i pazienti con microcitoma possano presto beneficiare di progressi come quelli che hanno caratterizzato il tumore non a piccole cellule, sebbene la diversità della biologia di malattia renda molto complicato tale auspicio.