Patologia polmonare
Sabato, 01 Agosto 2015

Primo non nuocere: le raccomandazioni ESMO sul mesotelioma pleurico.

A cura di Massimo Di Maio

Cinque anni dopo la precedente edizione, l’ESMO pubblica le Clinical Practice Guidelines per la diagnosi e il trattamento del mesotelioma pleurico. Revisione critica delle evidenze disponibili e raccomandazioni prudenti.

P. Baas, D. Fennell, K. M. Kerr, P. E. Van Schil, R. L. Haas, and S. Peters. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol first published online July 28, 2015 doi:10.1093/annonc/mdv199

Al fine di aggiornare le linee-guida ESMO, il panel ha discusso l’evidenza disponibile, e la pubblicazione comprende, oltre ad una sintetica revisione dell’evidenza, un elenco di raccomandazioni, ciascuna accompagnata dal livello di evidenza e dalla forza della raccomandazione.

Il testo è articolato in varie sezioni, partendo dall’epidemiologia, per passare alla diagnosi (clinica, radiologica e anatomo-patologica) e quindi al trattamento, con specifici paragrafi dedicati al trattamento farmacologico, alla radioterapia e alla chirurgia.

Epidemiologia
Nell’introduzione, gli autori sottolineano che, nonostante gli sforzi condotti nei paesi occidentali per ridurre l’esposizione all’asbesto, nei prossimi anni nel mondo si potrebbe assistere ad una vera e propria “epidemia” di casi di mesotelioma pleurico. Dal punto di vista dei fattori di rischio, si cita, insieme alla tristemente nota esposizione all’asbesto, la predisposizione genetica determinata, in un limitato numero di casi, dalla mutazione del gene BAP1.


Diagnosi
• Storia occupazionale con particolare attenzione all’esposizione all’amianto
• TC del torace
• Nei pazienti con ispessimento pleurico unilaterale, la fase diagnostica deve prevedere un prelievo di tessuto, in quanto la diagnosi di certezza non è possibile sulla base delle sole caratteristiche clinico-strumentali
• Non è dimostrata l’utilità di procedure di screening
• Il dosaggio di marcatori tumorali non è di provata utilità nella fase diagnostica.
• La biopsia è preferibile rispetto all’esame citologico sul versamento pleurico.
• L’immunoistochimica è raccomandata in tutti i casi, impiegando almeno 2 markers immunoistochimici “mesoteliali” e 2 markers di adenocarcinoma, per ottimizzare la diagnosi differenziale

Stadiazione
• In assenza di sistemi di stadiazione dedicati e validati, è raccomandato l’impiego del TNM
• Solo in alcuni casi selezionati è necessario ricorrere alla risonanza magnetica
• L’impiego della PET non è parte della stadiazione standard

Trattamento medico
• L’unica terapia di provata efficacia è la combinazione di platino e antifolati
• L’impiego della terapia di mantenimento non è di provata efficacia e non andrebbe impiegato di routine nella pratica clinica.
• Pazienti che, al momento della progressione, siano in buone condizioni generali dovrebbero avere l’opportunità di essere inseriti in studi clinici

Indicazioni all’impiego della radioterapia
• Palliazione del dolore
• L’impiego a scopo preventivo sulle sedi di drenaggio non è di provata efficacia
• Può essere impiegata come trattamento adiuvante dopo chirurgia o dopo trattamento combinato chemioterapico e chirurgico, ma l’evidenza disponibile non è solida per raccomandare tale approccio adiuvante come standard
• Particolare attenzione, quando viene posta indicazione alla radioterapia quale parte di una strategia multi-disciplinare, va posta al rischio di tossicità sui tessuti vicini al bersaglio.

Indicazioni alla chirurgia
• La chirurgia può essere impiegata a scopo palliativo, quando il posizionamento di drenaggio fallisce.
• Ha un ruolo nella fase di diagnosi e di stadiazione
• Può essere parte di un trattamento multimodale, ma preferibilmente in un setting di sperimentazione clinica
• L’obiettivo della chirurgia, sia pleurectomia / decorticazione, sia pneumonectomia extrapleurica, è quello di ottenere una resezione macroscopicamente completa della malattia.

Il recentissimo aggiornamento delle linee guida ESMO sul mesotelioma pleurico si basa su una efficace sintesi delle evidenze disponibili e, con spirito critico, sottolinea che, purtroppo, molte strategie aggressive rimangono basate su un’evidenza molto debole, a fronte di tossicità potenzialmente importante.

Gli autori passano in rassegna le evidenze relative ai risultati ottenuti con la terapia farmacologica, con la radioterapia, con la chirurgia, sottolineando che il ricorso a ciascun tipo di trattamento va da un intento “di minima”, sostanzialmente palliativo sui sintomi, ad un approccio aggressivo, che però meriterebbe maggiori evidenze relativamente al rapporto tra efficacia e rischi di tossicità.

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, purtroppo nessuna novità rispetto al deludente scenario degli ultimi anni, con un ruolo della terapia di prima linea documentato da studi randomizzati e con risultati molto modesti per quanto riguarda l’eventuale trattamento di seconda linea dei pazienti in progressione. L’inserimento in una sperimentazione clinica rimane l’opzione di maggior valore.